ZARZĄDZENIE NR 22/2025/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 31 marca 2025 r.

w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju

podstawowa opieka zdrowotna

(tekst ujednolicony)1)

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.2)) zarządza

się, co następuje:

Rozdział 1.

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa przedmiot oraz szczegółowe warunki zawarcia i realizacji umów o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.

§ 2. 1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) aplikacja obsługująca postępowanie – aplikację udostępnianą przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu

przygotowania formularza wniosku, o którym mowa w pkt 30;

2) budżet powierzony – wyodrębnione środki finansowe, o których mowa w art. 159 ust. 2b pkt 1 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

zwanej dalej "ustawą";

3) dostęp/zapewnienie realizacji – zapewnienie wykonywania świadczeń w innym miejscu lub lokalizacji

niż ta, w której realizowane są świadczenia;

4) Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia;

5) karta diagnostyki i leczenia onkologicznego – dokument, o którym mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia

9 marca 2023 r. o Krajowej Sieci Onkologicznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1208) oraz w art. 32a ust. 1 ustawy;

6) koordynator – osoba, o której mowa w art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej

opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2527 oraz z 2024 r. poz. 1897), zwanej dalej "ustawą o poz", do

której zadań należy organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym udzielanie informacji

o tym procesie oraz zapewnienie współpracy między osobami udzielającymi świadczeń zdrowotnych;

7) lista świadczeniobiorców - lista świadczeniobiorców przekazana przez świadczeniodawcę w formie

bieżącej informacji o złożonych deklaracjach wyboru, o których mowa w ustawie o poz;

8) miejsce udzielania świadczeń – pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji,

powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie w celu udzielania świadczeń określonego zakresu;

9) Oddział Funduszu – oddział wojewódzki Funduszu;

10) Ogólne warunki umów – ogólne warunki umów określone w załączniku do rozporządzenia ministra

właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy;

11) oznaczenie lekarza – oznaczenie określone w § 10 pkt 3 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie

rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2024 r.

poz. 798)

1) Tekst ujednolicony uwzględnia zmiany wynikające z: zarządzenia nr 34/2025/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu

Zdrowia z dnia 2 maja 2025 r.

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 858, 1222, 1593, 1615 i 1915

oraz z 2025 r. poz. 129 i 304.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 112) oznaczenie pielęgniarki/higienistki szkolnej – oznaczenie określone w § 10 pkt 3 rozporządzenia

ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej

przetwarzania (Dz.U. z 2024 r. poz. 798)

13) oznaczenie położnej – oznaczenie określone w § 10 pkt 3 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie

rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2024 r.

poz. 798)

14) oznaczenie OW/dyrektora OW – nadruk lub pieczątka Oddziału Funduszu lub dyrektora Oddziału

Funduszu zawierająca co najmniej imię, nazwisko oraz podpis rozumiany również jako złożony w postaci

elektronicznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej kwalifikowanym podpisem

elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym;

15) oznaczenie świadczeniodawcy (wnioskującego) – nadruk lub pieczątka zawierająca co najmniej nazwę

(firmę), adres, numer telefonu i numer REGON świadczeniodawcy oraz, w wymaganych przypadkach,

podpis rozumiany również jako złożony w postaci elektronicznej za pośrednictwem środków komunikacji

elektronicznej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym;

16) porada lekarska – świadczenie opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 części I załącznika

nr 1 do rozporządzenia MZ, o którym mowa w pkt 23, przeprowadzone zgodnie z zasadami dobrej praktyki

lekarskiej przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w niniejszym zarządzeniu, obejmujące:

a) badanie przedmiotowe lub

b) badanie podmiotowe lub

c) świadczenia zabiegowe lub

d) badania diagnostyczne niezbędne dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego przez lekarza

procesu leczenia, lub

e) ordynację leków;

17) porada receptowa – świadczenie realizowane w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia

świadczeniobiorcy, odzwierciedlone w dokumentacji medycznej; obejmujące ordynację leków, którego

celem jest kontynuacja leczenia bez konieczności uprzedniego, osobistego zbadania świadczeniobiorcy, po

analizie dostępnej indywidualnej dokumentacji medycznej;

18) porada wstępna - porada realizowana w zakresie umowy zawartej przez świadczeniodawcę mająca na

celu potwierdzenie bądź wykluczenie wstępne rozpoznanie choroby przewlekłej, określonej w załączniku

nr 6 do rozporządzenia MZ, o którym mowa w pkt 23;

19) Portal Narodowego Funduszu Zdrowia – informatyczne środowisko komunikacji, określone

w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie korzystania z Portalu Narodowego

Funduszu Zdrowia, przeznaczone do wymiany informacji między użytkownikami (wnioskujący, oferenci,

świadczeniodawcy realizujący umowy, podwykonawcy, apteki), a Funduszem;

20) poświadczenie – dokument, o którym mowa w art. 52 ust. 1 ustawy, potwierdzający uprawnienia

świadczeniobiorcy do korzystania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych;

21) poz – podstawowa opieka zdrowotna;

22) regulamin techniczny przygotowania wniosku – zasady zastosowania aplikacji (w tym Portalu

Narodowego Funduszu Zdrowia i aplikacji obsługującej postępowanie w sprawie zawarcia umów) oraz

sposób przygotowania formularza wniosku, o którym mowa w pkt 30;

23) rozporządzenie MZ – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 31d ustawy;

24) SIMP – System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki;

25) standard opieki okołoporodowej - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r.

w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1324);

26) świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia (ChUK) – traktowany jako jedno

świadczenie cyklu procedur medycznych zawartych w "Warunkach realizacji świadczeń gwarantowanych

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2w ramach profilaktyki chorób układu krążenia" określonych w części II załącznika nr 1 oraz w części

IIIa załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ i udokumentowanych zgodnie ze wzorem określonym

w załączniku nr 4 do zarządzenia;

27) transport sanitarny w poz – świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom

przewozu środkiem transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń we

właściwym zakresie i z powrotem, w przypadkach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 ustawy oraz §

4 ust. 2 rozporządzenia MZ;

28) transport sanitarny "daleki" w poz – transport sanitarny w poz realizowany wyłącznie w sytuacjach

określonych w § 37 ust. 3 zarządzenia;

29) uprawnienia do świadczeń – uprawnienia świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych;

30) wniosek – wniosek świadczeniodawcy ubiegającego się o zawarcie umowy, o której mowa w § 3 ;

31) wnioskujący – świadczeniodawca w rozumieniu art. 5 pkt 41 lit. a i b ustawy, ubiegający się o zawarcie

umowy, o której mowa w § 3, a w przypadku wniosku o zawarcie umowy na świadczenia transportu

sanitarnego w poz – podmiot, o którym mowa w art. 161c ust. 1 ustawy;

32) zakres świadczeń – zakres, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów.

2. Użyte w zarządzeniu określenia, inne niż wymienione w ust. 1, mają znaczenie nadane im w przepisach

odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu MZ oraz w Ogólnych warunkach umów.

Rozdział 2.

Przedmiot umowy

§ 3. 1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka

zdrowotna, zwanej dalej "umową" lub "umową poz", stanowi realizacja świadczeń gwarantowanych, o których

mowa w § 4.

2. Stosownie do przedmiotu umowy, świadczeniodawca obowiązany jest do:

1) informowania świadczeniobiorców o świadczeniach gwarantowanych udzielanych w ramach programów

profilaktycznych. W tym celu świadczeniodawca umieszcza w miejscu udzielania świadczeń zaproszenie

skierowane do świadczeniobiorców spełniających wymagania do udziału w programie, wraz z krótką

charakterystyką świadczenia oraz wskazaniem zasad jego realizacji;

2) koordynowania procesu rekrutacji świadczeniobiorców do programów profilaktycznych oraz zapraszania

świadczeniobiorców kwalifikujących się do danego programu.

3. Odpowiednio do przedmiotu umowy, jednostki rozliczeniowe poszczególnych zakresów świadczeń oraz

wartości odpowiadających im jednostek w okresie rozliczeniowym, określone są w załączniku nr 1 do

zarządzenia.

4. Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.

5. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§ 4. 1. W rodzaju poz wyodrębnia się następujące przedmioty umowy:

1) świadczenia lekarza poz;

2) świadczenia pielęgniarki poz;

3) świadczenia położnej poz w tym:

a) świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy,

b) świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;

4) świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania, zwane

dalej "świadczeniami pielęgniarki szkolnej lub higienistki";

5) świadczenia transportu sanitarnego w poz;

6) koordynacja opieki – zadania koordynatora.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 37) świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego

i Rady (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego

Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz

z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85121100-4 Ogólne usługi lekarskie;

2) 85141100-0 Usługi świadczone przez położne;

3) 85141200-1 Usługi świadczone przez pielęgniarki;

4) 85120000-6 Usługi medyczne i podobne.

Rozdział 3.

Szczegółowe warunki umów

§ 5. 1. Świadczenia gwarantowane w poz obejmują świadczenia określone w § 2 rozporządzenia MZ.

2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, odpowiednio do przedmiotu umowy, udzielane są w sposób

kompleksowy. Świadczeniodawca zapewnia możliwość realizacji postępowania diagnostyczno-leczniczego

zgodnie z art. 13 ustawy o poz. W trakcie udzielania tych świadczeń świadczeniodawca zapewnia realizację

zadań określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 4 ustawy o poz, a w przypadku udzielania

świadczeń kobietom w ciąży i dzieciom do ukończenia 18. roku życia, także z uwzględnieniem przepisów

ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz. U. z 2024 r. poz. 1829).

3. Świadczeniodawcy posiadający umowy poz zawarte w różnych zakresach świadczeń, udzielający

świadczeń temu samemu świadczeniobiorcy, obowiązani są do współpracy określonej w art. 16 ust. 1 ustawy

o poz.

§ 6. 1. W celu wyłonienia podmiotów do udzielania świadczeń w rodzaju poz, dyrektor Oddziału Funduszu

zamieszcza na stronie internetowej właściwego Oddziału Funduszu informacje o warunkach zawarcia umowy

w rodzaju poz oraz o naborze wniosków.

2. Wnioskujący obowiązany jest spełniać, odpowiednio do przedmiotu umowy, we wszystkich miejscach

udzielania świadczeń wymagania określone w odrębnych przepisach, w szczególności w rozporządzeniu MZ

oraz w zarządzeniu.

§ 7. 1. W trakcie realizacji umowy, świadczeniodawca - każdorazowo przed przyjęciem deklaracji wyboru,

o której mowa w ustawie o poz, oraz przy udzielaniu świadczeń – obowiązany jest do potwierdzania, zgodnie

z art. 50 ustawy, uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń.

2. Potwierdzanie uprawnień do świadczeń, o których mowa w ust. 1, dokonywane jest z wykorzystaniem

usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, zwanej dalej "usługą e-WUŚ",

udostępnionej przez Fundusz, a w przypadku braku potwierdzenia – dokumentu okazanego przez

świadczeniobiorcę albo złożonego oświadczenia, zgodnie z przepisami art. 50 ust. 2a, 2b lub 6–9 ustawy;

3. Jeżeli z przyczyn technicznych nie jest możliwe dokonanie potwierdzenia z wykorzystaniem usługi e-

WUŚ, świadczeniodawca obowiązany jest:

1) umożliwić świadczeniobiorcy potwierdzenie prawa do świadczeń w sposób określony

w art. 50 ust. 6 ustawy lub

2) poinformować świadczeniobiorcę o możliwości złożenia oświadczenia w sposób, o którym mowa

w art. 50 ust. 2a lub 2b ustawy.

4. Świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do

korzystania z usługi e-WUŚ oraz dopełnienia należytej staranności w celu zapewnienia realizacji uprawnień

świadczeniobiorców określonych w art. 50 ust. 3 ustawy.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 45. W przypadku, gdy podstawą wpisania na listę świadczeniobiorców w dniu bieżącej realizacji umowy,

jest deklaracja wyboru, o której mowa w ustawie o poz, złożona w tym samym okresie przez przebywającego

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z czasowym zatrudnieniem cudzoziemca nieposiadającego

nadanego numeru PESEL, który swoje uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych potwierdził na podstawie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki

zdrowotnej, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, świadczeniodawca, dla zapewnienia identyfikacji

świadczeniobiorcy celem rozliczania świadczeń, przekazuje do Funduszu NIP płatnika, który dokonał

zgłoszenia świadczeniobiorcy do ubezpieczenia zdrowotnego.

6. W przypadku, gdy osoba, o której mowa w ust. 5, może potwierdzić posiadanie uprawnień do świadczeń

jedynie przez złożenie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a, 2b lub ust. 6 ustawy, udzielone jej

świadczenia podlegają rozliczeniu wyłącznie na podstawie określonych w umowie produktów rozliczeniowych

finansowanych na podstawie wartości jednostki rozliczeniowej.

§ 8. 1. Świadczenia gwarantowane w zakresie poz udzielane są w przypadku świadczeń, o których mowa

w § 4 ust. 1:

1) pkt 1-3, osobom znajdującym się na listach świadczeniobiorców lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej

poz, które zgodnie z posiadanymi uprawnieniami złożyły u świadczeniodawcy, odpowiednio, deklarację

wyboru: świadczeniodawcy i lekarza poz, świadczeniodawcy i pielęgniarki poz, świadczeniodawcy

i położnej poz, o której mowa w ustawie o poz, włączając w to zamieszkujące na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji;

2) pkt 4, osobom znajdującym się na odpowiednich listach uczniów;

3) pkt 5, świadczeniobiorcom znajdującym się na listach lekarza poz.

2. Zapisy na listy świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 1 pkt 1, świadczeniodawca prowadzi na

bieżąco, uwzględniając prawa świadczeniobiorców, o których mowa w art. 9 ust. 1-5 i art. 10 ust. 1 i 4 ustawy

o poz.

3. W przypadku, gdy podstawą wpisania na listę świadczeniobiorców w dniu bieżącej realizacji umowy jest

deklaracja wyboru, o której mowa w ustawie o poz, złożona w tym samym okresie przez osobę, dla której dane

usługi e-WUŚ udostępnianej przez Fundusz, w dniu złożenia deklaracji lub dniu przyjęcia deklaracji przez

świadczeniodawcę w przypadku złożenia jej za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, nie potwierdzają

uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a która swoje uprawnienia

do świadczeń potwierdziła na podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy,

albo wyłącznie przez złożenie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a, 2b lub ust. 6 ustawy, wpis taki

ważny jest przez sześć okresów sprawozdawczych liczonych od dnia złożenia deklaracji.

4. W przypadku deklaracji złożonych przed dniem, o którym mowa w ust. 3, przepisy ust. 3 stosuje się

odpowiednio. Okres finansowania w tych przypadkach liczony jest od dnia potwierdzenia przez

świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń na podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa

w art. 50 ust. 1 ustawy, albo dnia złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a, 2b lub ust. 6 ustawy.

5. Poza świadczeniami, o których mowa w ust. 1, w przypadkach uzasadnionych względami medycznymi,

w szczególności w sytuacjach nagłego pogorszenia stanu zdrowia, świadczeniodawca obowiązany jest udzielać

świadczeń:

1) ubezpieczonym nieznajdującym się na liście świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy;

2) świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy oraz osobom uprawnionym

wyłącznie w związku z przepisami, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy.

3) uprawnionym do świadczeń na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy

obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2024 r.

poz. 167, z późn. zm.3) ), zwanej dalej "ustawą o pomocy".

3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 232, 834, 854, 858, 1089,

1222 i 1572.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 56. Osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, niepodlegającym wpisowi

na listę świadczeniobiorców u danego świadczeniodawcy, posiadającym tzw. kartę EKUZ lub certyfikat

zastępczy, świadczeniodawca obowiązany jest udzielać świadczeń w sytuacjach uzasadnionych medycznie

podczas planowanego pobytu.

7. Świadczeniodawca realizujący umowę o udzielanie świadczeń w rodzaju poz obowiązany jest do

informowania świadczeniobiorców o dostępnych świadczeniach poz, zasadach ich udzielania oraz organizacji

nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 13 ust. 3 ustawy o poz.

8. Świadczeniodawca realizujący umowę o udzielanie świadczeń w rodzaju poz, w zakresach: świadczenia

lekarza poz, świadczenia pielęgniarki poz lub świadczenia położnej poz, obowiązany jest do zapewnienia,

w wymiarze nie mniejszym niż dwie godziny tygodniowo, możliwości uzyskania przez świadczeniobiorcę

świadczeń udzielanych na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności

(teleporad). O możliwości uzyskania świadczeń określonych w zdaniu pierwszym, świadczeniobiorcy są

informowani w sposób, o którym mowa w ust. 7.

Rozdział 4.

Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń

§ 9. 1. Dla celów rozliczania udzielonych świadczeń w zakresie poz stosuje się:

1) kapitacyjną stawkę roczną – dla świadczeń w zakresie poz udzielanych w ramach gotowości lekarza,

pielęgniarki, położnej, jednostki transportu sanitarnego oraz koordynacji opieki. W przypadku świadczeń

lekarza poz, stawka kapitacyjna obejmuje kwotę przeznaczoną na pokrycie kosztów wynikających

z realizacji art. 14 ust. 1 pkt 1 ustawy o poz oraz badań diagnostycznych zapewnianych przez lekarza poz

w procesie udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy;

2) wartość jednostki rozliczeniowej (porady, wizyty, świadczenia, ryczałtu lub przewozu) – w związku

z realizacją wskazanych w umowie świadczeń objętych finansowaniem "za wykonaną usługę".

2. Potwierdzenie udzielenia porady, wizyty lub innego świadczenia stanowi dokonanie jego opisu

w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, a dla zrealizowanych zabiegów - wpisu w księdze zabiegowej,

z wyjątkiem świadczeń, o których mowa w § 8 ust. 5 i 6 oraz w § 29 ust. 4 i 5, dla których dodatkowo

wymagane jest potwierdzenie zrealizowania świadczenia przez osobę, której zostało udzielone lub jej opiekuna

prawnego lub faktycznego.

3. 4) Potwierdzenie wykonania badania diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej

u świadczeniodawcy realizującego umowę o udzielanie świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej

poz, stanowi opis tego badania w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz specyfikacja do faktury

wystawionej świadczeniodawcy przez podwykonawcę badania, w której wyszczególnione jest dane badanie

albo wpis w rejestrze badań wykonywanych we własnym zakresie.

4. Potwierdzenie realizacji przewozu środkiem transportu sanitarnego stanowi dokonanie wpisu w księdze

przewozów oraz specyfikacja przewozu.

5. Należność z tytułu realizacji umowy rozliczana jest zgodnie z metodami finansowania właściwymi dla

zakresów świadczeń uwzględnionych w przedmiocie umowy według załącznika nr 1do zarządzenia.

6. Rozliczanie świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną realizowane jest z zachowaniem

następujących zasad:

1) należność z tytułu udzielonych świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną stanowi sumę iloczynów

liczby świadczeniobiorców albo uczniów objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej

stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, jeśli

zostały określone dla danego zakresu świadczeń. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego

wyrażony jest w złotych i groszach, z tym, że w przypadku prowadzenia grupowej profilaktyki fluorkowej

w ramach umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej, należność powiększona jest o iloczyn

liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki

rocznej, odrębnie określonej dla finansowania tych świadczeń w załączniku nr 1 do zarządzenia;

4) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 zarządzenia Nr 34/2025/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 2

maja 2025 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 62) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1, ustalana jest przez Fundusz według stanu na pierwszy

dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie listy świadczeniobiorców przekazanej

przez świadczeniodawcę w formie bieżącej informacji o złożonych deklaracjach wyboru, o których mowa

w art. 10 ustawy o poz, w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej stosownie do przedmiotu

umowy, na podstawie posiadanych deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej poz, a w przypadku

świadczeń pielęgniarki lub higienistki szkolnej – listy uczniów szkół, z którymi świadczeniodawca

nawiązał współpracę oraz listy uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową w tych szkołach;

3) informacja o złożonych deklaracjach wyboru, o których mowa w ustawie o poz, lub uczniach objętych

opieką pielęgniarki lub higienistki szkolnej, o której mowa w pkt 2, przekazywana jest przez

świadczeniodawcę do Oddziału Funduszu nie później niż 7. dnia danego miesiąca w odniesieniu do

bieżącego okresu sprawozdawczego;

4) Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego

potwierdzoną informację o zweryfikowanej liczbie świadczeniobiorców objętych przez niego opieką;

przekazana informacja stanowi podstawę finansowania świadczeń w danym okresie sprawozdawczym; po

przeprowadzeniu przez Fundusz weryfikacji list świadczeniobiorców listy te są ostateczne, za wyjątkiem

sytuacji, w których wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli deklaracji lub świadczeń, których

wykonanie miało wpływ na realizowany proces rozliczeń wskażą na konieczność ich ponownej

weryfikacji;

5) w przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach

świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z różnych

województw, Oddział Funduszu do rozliczenia przyjmuje deklarację zawierającą najpóźniejszą datę

dokonania wyboru;

6) w przypadku, gdy podstawą wpisania na listę świadczeniobiorców jest deklaracja wyboru, o której mowa

w ustawie o poz, złożona w tym samym okresie przez osobę, dla której dane usługi e-WUŚ udostępnianej

przez Fundusz, w dniu złożenia deklaracji nie potwierdzają uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych, a która swoje uprawnienia do świadczeń potwierdziła na

podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, albo wyłącznie przez

złożenie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a, 2b lub ust. 6 ustawy, wpis taki ważny jest przez

sześć okresów sprawozdawczych od daty złożenia deklaracji;

7) w przypadku utraty przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych, złożona przez niego deklaracja wyboru, stanowi podstawę rozliczenia umowy,

w przypadku ponownego nabycia przez tego świadczeniobiorcę prawa do świadczeń; deklaracja wyboru,

o której mowa w zdaniu pierwszym i w pkt 6, zachowuje ważność;

8) w przypadku pozostawania tych samych uczniów na listach różnych świadczeniodawców, Fundusz ma

prawo wstrzymania finansowania za wskazanych uczniów do czasu wyjaśnienia zaistniałych rozbieżności;

9) obowiązek przekazywania informacji, o której mowa w pkt 3, nie dotyczy świadczeniodawców

realizujących umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz; podstawę rozliczenia realizacji

umów w tym zakresie stanowią zweryfikowane listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz

danego świadczeniodawcy poz albo lekarzy poz tych świadczeniodawców poz, którzy złożyli danemu

świadczeniodawcy wraz z informacją o listach zadeklarowanych świadczeniobiorców oświadczenie,

którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia.

7. Rozliczanie świadczeń finansowanych na podstawie wartości jednostki rozliczeniowej realizowane jest

z zachowaniem następujących zasad:

1) należność z tytułu udzielonych świadczeń ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji

świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę nie później niż 10. dnia

miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie;

2) raport statystyczny, o którym mowa w pkt 1, po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji

przez Oddział Funduszu; Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy zwrotny komunikat

potwierdzenia rozliczenia świadczeń;

3) świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportów statystycznych będących podstawą

wystawienia rachunków.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 78. Zasady określone w ust. 7 w zakresie podstawy rozliczeń nie dotyczą:

1) świadczeń transportu sanitarnego "dalekiego" w poz, dla których obowiązują odrębne zasady

sprawozdawania świadczeń, określone w § 37-39;

2) świadczeń, o których mowa w § 19 ust. 10 i 11, dla których obowiązują odrębne zasady sprawozdawania

świadczeń, określone w § 19.

9. Należności z tytułu udzielania świadczeń wypłacane są raz w miesiącu na podstawie wystawionych przez

świadczeniodawcę rachunków. Wystawiony rachunek przesyłany jest w formie papierowej lub w formie

elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia lub SIMP – w przypadku świadczeń

rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod

warunkiem zapewnienia autentyczności jego pochodzenia, integralności treści i czytelności.

10. Świadczeniodawca obowiązany jest prowadzić i przekazywać elektronicznie sprawozdawczość

z realizacji świadczeń, w oparciu o obowiązujące na dzień wejścia w życie niniejszego zarządzenia, definicje

komunikatów XML (odpowiednio: typu: ZBPOZ – Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych

o świadczeniach udzielonych w ramach POZ”, DEKL – "Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ/KAOS",

SWIAD – "Komunikaty szczegółowe NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych"), określone przez Prezesa

Funduszu, na podstawie przepisów odrębnych.

11. W przypadku, w którym wyniki dokonanej przez Oddział Funduszu weryfikacji kontrolnej deklaracji

lub świadczeń wskazują na nieprawidłowości w procesie rozliczeń zrealizowanym zgodnie z postanowieniami

ust. 6 pkt 4 i ust. 7 pkt 2, Oddział Funduszu, wzywając świadczeniodawcę do korekty rozliczenia, przedstawia

pisemne uzasadnienie wskazujące na konieczność wprowadzenia korekty.

§ 10. Świadczeniodawca obowiązany jest do gromadzenia i przekazywania celem rozliczenia realizacji

umowy następujących informacji:

1) w zakresach świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, odpowiednio do przedmiotu umowy:

a) informacji zawierającej każdorazowo aktualne dane, w formie list, o wszystkich świadczeniobiorcach,

objętych opieką na podstawie deklaracji złożonych do osób udzielających świadczeń w ramach umowy,

b) informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy,

c) informacji o badaniach diagnostycznych, o których mowa w załączniku nr 1 część IV rozporządzenia

MZ wykonanych w ramach świadczeń udzielonych przez lekarzy poz,

d) informacji o badaniach diagnostycznych i konsultacjach medycznych wykonanych w ramach świadczeń

udzielonych przez położne poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej,

a także o edukacyjnych wizytach laktacyjnych udzielonych w trakcie wizyt patronażowych w opiece nad

dzieckiem do ukończenia 2. miesiąca życia oraz kobietą w okresie połogu, według Międzynarodowej

Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9;

2) w zakresie świadczeń pielęgniarki lub higienistki szkolnej:

a) informacji o uczniach objętych przez Świadczeniodawcę opieką pielęgniarki lub higienistki szkolnej

w szkołach, z którymi nawiązał współpracę, w formie list uczniów,

b) informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy;

3) w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz – informacji o zrealizowanych przewozach;

4) o świadczeniach udzielonych w ramach budżetów powierzonych, o których mowa w § 15.

§ 11. 1. Informacje, o których mowa w §10 pkt 1 lit. b i d, pkt 2 lit. b oraz pkt 4, są przekazywane przez

świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej comiesięcznie, w formacie wymiany danych

wymaganym przez Fundusz (odpowiednio: komunikat XML typu: SWIAD ,"Komunikat szczegółowy NFZ

świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych" lub typu ZBPOZ – "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych

o świadczeniach udzielonych w ramach POZ"), w terminie do 10. dnia po upływie każdego okresu

sprawozdawczego.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 82. Informacje, o których mowa w § 10 pkt 1 lit. c, zgodnie z wykazem określonym dla poz zgodnie

z rozporządzeniem MZ oraz zakresem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy,

są przekazywane przez świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej, w formacie wymiany

danych wymaganym przez Fundusz i zgodnie z okodowaniem określonym przez Fundusz w Wykazie badań

diagnostycznych obowiązujący dla realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz wraz z okodowaniem

dla celów sprawozdawczości, stanowiącym załącznik nr 23 do zarządzenia, komunikatem XML typu ZBPOZ

(Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach poz), w terminie do

20. dnia miesiąca następującego po upływie każdego półrocza roku kalendarzowego.

3. Wykazy świadczeń, o których mowa w § 10 pkt 1 lit. b i d pkt 2 lit. b oraz pkt 4, odpowiednio do

przedmiotu umowy, oraz typ komunikatu XML, którym informacja o zrealizowanych świadczeniach jest

przekazywana, określają załączniki nr 21 i 22 do zarządzenia.

4. Zakres danych przekazywanych o świadczeniach wykonanych w okresie sprawozdawczym, odpowiednio

do typu komunikatu XML, którym sprawozdawczość będzie realizowana, obejmuje dane określone

w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, a ponadto:

1) kod świadczenia nadany przez Fundusz;

2) dla świadczeń udzielonych osobom spoza listy świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy

zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, zamieszkałym poza gminą

własną i gminami sąsiadującymi z miejscem udzielania świadczeń, oraz dla świadczeń położnej poz

udzielanych w przypadku ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu, o których

mowa w załączniku nr 1 do zarządzenia, także kod jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10,

będący przyczyną zrealizowanego świadczenia;

3) dla udzielonych przez lekarza poz i pielęgniarkę poz świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia oraz

udzielonych przez położną poz świadczeń w Programie profilaktyki raka szyjki macicy – informacje

zgodnie z wymogami SIMP.

5. W odniesieniu do świadczeń transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 37 ust. 3,

świadczeniodawca, co miesiąc, przekazuje Oddziałowi Funduszu wraz z rachunkiem, sporządzoną w formie

pisemnej specyfikację wykonanych przewozów, ze wskazaniem liczby przejechanych kilometrów odrębnie dla

każdego z nich.

§ 12. 1. Listy, o których mowa w § 10 pkt 1 lit. a i pkt 2 lit. a, świadczeniodawca przekazuje Oddziałowi

Funduszu według wzoru i w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (komunikat XML typu

DEKL - „Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS”), w okresach miesięcznych, według stanu na

pierwszy dzień okresu sprawozdawczego, w terminie do 7. dnia każdego okresu sprawozdawczego.

2. Informację o aktualnej liczbie podopiecznych w domach pomocy społecznej, zwanych dalej "DPS",

placówkach socjalizacyjnych, interwencyjnych, resocjalizacyjnych objętych przez świadczeniodawcę

świadczeniami lekarza poz/pielęgniarki poz, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu dwukrotnie (w

styczniu i w lipcu) w każdym roku, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 24 do zarządzenia,

odpowiednio w terminach do 7 stycznia oraz 7 lipca.

3. Informację o liczbie uczniów objętych przez świadczeniodawcę opieką pielęgniarki szkolnej,

świadczeniodawca przekazuje w Oddziale Funduszu dwukrotnie (w marcu i w październiku) w każdym roku,

zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 25 do zarządzenia, odpowiednio w terminach do 7 marca oraz

7 października.

4. Uwzględniając listy świadczeniobiorców przekazywane przez innych świadczeniodawców Oddział

Funduszu weryfikuje listę przekazaną przez świadczeniodawcę oraz przekazuje do ostatniego dnia każdego

okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez

Świadczeniodawcę. Przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres

sprawozdawczy, z zastrzeżeniem ust. 5 i § 9 ust. 6 pkt 5.

5. Lista po przeprowadzonej weryfikacji, o której mowa w ust. 4, jest listą ostateczną za wyjątkiem sytuacji,

gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 9§ 13. W przypadku, gdy świadczeniobiorca po raz trzeci i każdy kolejny w danym roku kalendarzowym

dokonuje wyboru świadczeniodawcy, lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, świadczeniodawca

informuje świadczeniobiorcę o obowiązku wniesienia z tego tytułu na rzecz właściwego Oddziału Funduszu

opłaty, o której mowa w art. 9 ust. 4 ustawy o poz, z wyjątkiem wystąpienia okoliczności, o których mowa

w art. 6 ust. 3 i art. 9 ust. 5 ustawy.

§ 14. W przypadku zmian w formacie wymiany danych, o którym mowa w § 11 ust. 1 i 2 oraz w § 12

ust. 1, lub zmian w zakresie danych wymagalnych, Fundusz powiadomi świadczeniodawców z wyprzedzeniem,

co najmniej jednego pełnego okresu sprawozdawczego.

Rozdział 5.

Budżet powierzony

§ 15. 1. Dla finansowania świadczeń dotyczących medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub obrazowej

i nieobrazowej, o których mowa w części IVa załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ, ustala się budżet

powierzony diagnostyczny.

2. Dla finansowania świadczeń, o których mowa w załączniku nr 6 do rozporządzenia MZ, ustala się budżet

powierzony opieki koordynowanej.

3. Do finansowania świadczeń objętych budżetem powierzonym stosuje się § 9 ust. 1 pkt 2.

4. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 3, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w §

9 ust. 7 pkt 1-3, do wysokości właściwego budżetu powierzonego. Wartości jednostek rozliczeniowych tych

świadczeń, są określone w załączniku nr 1 do zarządzenia.

§ 16. 1. Wartości budżetów powierzonych, o których mowa w § 15 ust. 1 i 2, ustala się dla okresu

rozliczeniowego, o którym mowa w § 1 pkt 5 Ogólnych warunków umów.

2. Przy ustalaniu wartości budżetu powierzonego diagnostycznego dla świadczeniodawców uwzględnia się:

1) środki finansowe określone w planie zakupu świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 131b

ust. 1 ustawy;

2) dane dotyczące świadczeń opieki zdrowotnej objętych budżetem powierzonym udzielonych

i sprawozdanych przez świadczeniodawców za pierwsze 9 miesięcy okresu rozliczeniowego

poprzedzającego rok dla którego budżet jest ustalany.

3. W przypadku gdy budżet powierzony diagnostyczny ustala się po raz pierwszy uwzględnia się:

1) wielkość populacji;

2) strukturę wiekową;

3) szacowaną średnią liczbę świadczeń objętych budżetem powierzonym, wykonywanych w populacji,

z uwzględnieniem struktury, o której mowa w pkt 2.

4. Przy ustalaniu wartości budżetu powierzonego opieki koordynowanej dla świadczeniodawców na

kolejny okres rozliczeniowy uwzględnia się:

1) środki finansowe określone w planie zakupu świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 131b

ust. 1 ustawy;

2) dane dotyczące świadczeń opieki zdrowotnej objętych budżetem powierzonym udzielonych

i sprawozdanych przez świadczeniodawców za pierwsze 9 miesięcy okresu rozliczeniowego

poprzedzającego rok, dla którego budżet jest ustalany;

3) lekarzy specjalistów, o których mowa w załączniku nr 6 rozporządzenia MZ, zgłoszonych do

harmonogramu zasoby stanowiącego załącznik do umowy.

5. Przy pierwszorazowym ustalaniu wartości budżetu powierzonego opieki koordynowanej uwzględnia się:

1) wielkość populacji;

2) strukturę wiekową;

3) szacowaną średnią liczbę świadczeń objętych budżetem powierzonym, wykonywanych w populacji,

z uwzględnieniem struktury, o której mowa w pkt 2;

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 104) lekarzy specjalistów, o których mowa w załączniku nr 6 rozporządzenia MZ, wskazanych w formularzu

wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w poz.

6. Lekarz poz obejmujący opieką świadczeniobiorcę w ramach zakresu świadczeń budżetu powierzonego

opieki koordynowanej obowiązany jest do przeprowadzenia przynajmniej jednej porady kompleksowej w roku

kalendarzowym.

7. Konsultacja lekarza poz z lekarzem specjalistą może odbyć się przy użyciu systemów

teleinformatycznych lub systemów łączności (teleporada).

8. W przypadku objęcia opieką świadczeniobiorcy w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej

finansuje się w danym roku kalendarzowym:

1) nie więcej niż 9 (dziewięć) konsultacji dietetycznych lub porad edukacyjnych łącznie;

2) poradę kompleksową (jedną).

9. Łączna wartość konsultacji z lekarzem specjalistą (lekarz poz - lekarz specjalista) nie może przekroczyć

3% kwoty budżetu powierzonego opieki koordynowanej w okresie rozliczeniowym.

10. Wykaz chorób wg klasyfikacji ICD - 10, stanowiących przyczynę diagnostyki i leczenia osób

przewlekle chorych, kwalifikujących do rozliczania świadczeń w zakresie budżetu powierzonego opieki

koordynowanej, zgodnie z załącznikiem nr 6 do rozporządzenia MZ, określa załącznik nr 20 do zarządzenia.

11. Wyklucza się rozliczenie konsultacji lekarz poz - lekarz specjalista, przez lekarza poz posiadającego

kwalifikacje lekarza specjalisty, o którym mowa w załączniku nr 6 rozporządzenia MZ, zgłoszonego do

harmonogramu zasoby stanowiącego załącznik do umowy, w odniesieniu do zadeklarowanych do niego

świadczeniobiorców.

12. Porada wstępna realizowana jest w ramach stawki kapitacyjnej lekarza poz z niezbędnymi badaniami

diagnostycznymi finansowanymi w tej stawce. Dopuszcza się rozliczenie badań diagnostycznych określonych

w załączniku nr 6 do rozporządzenia MZ w celu rozpoznania lub wykluczenia choroby przewlekłej z budżetu

powierzonego opieki koordynowanej zleconych w trakcie porady wstępnej, zgodnie z zawartą umową.

13. Brak potwierdzenia choroby przewlekłej wyklucza rozliczenie porady kompleksowej.

Rozdział 6.

Dodatek motywacyjny

§ 17. Świadczenia w ramach profilaktyki Chorób Układu Krążenia (CHUK) realizowane są zgodnie

z warunkami określonymi w rozporządzeniu MZ. Realizacja świadczeń dokumentowana jest w SIMP zgodnie

z wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia.

§ 18. 1. Świadczeniodawcy realizującemu świadczenia w zakresie lekarza poz lub pielęgniarki poz wypłaca

się kwartalny i roczny dodatek motywacyjny związany z poziomem wykonania świadczeń ChUK.

2. Do obliczenia wysokości kwartalnego dodatku motywacyjnego, o którym mowa w ust.1, po

zakończeniu:

1) I kwartału, przyjmuje się stosunek liczby osób, którym wykonano świadczenie ChUK według stanu na

ostatni dzień pierwszego kwartału, do liczby osób kwalifikujących się do świadczeń ChUK będących na

listach świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy według stanu na pierwszy dzień pierwszego

kwartału;

2) II kwartału, przyjmuje się stosunek liczby osób, którym wykonano świadczenie ChUK według stanu na

ostatni dzień drugiego kwartału, do liczby osób kwalifikujących się do świadczeń ChUK będących na

listach świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy według stanu na pierwszy dzień pierwszego

kwartału;

3) III kwartału, przyjmuje się stosunek liczby osób, którym wykonano świadczenie ChUK według stanu na

ostatni dzień trzeciego kwartału, do liczby osób kwalifikujących się do świadczeń ChUK będących na

listach świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy według stanu na pierwszy dzień pierwszego

kwartału;

4) IV kwartału, przyjmuje się stosunek liczby osób, którym wykonano świadczenie ChUK według stanu na

ostatni dzień czwartego kwartału, do liczby osób kwalifikujących się do świadczeń ChUK będących na

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 11listach świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy według stanu na pierwszy dzień pierwszego

kwartału.

3. Dodatek motywacyjny wyliczony w sposób, o którym mowa w ust. 2 wypłacany będzie po zakończeniu

danego kwartału za każdy punkt procentowy zwiększenia poziomu wykonania świadczenia ChUK, w stosunku

do poprzedniego kwartału zgodnie z poniższą tabelą, z uwzględnieniem ust. 2 pkt 4.

lp. Wskaźnik objęcia populacji świadczeniem ChUK Dodatek do każdego wykonanego świadczenia

ChUK, zależny od % poziomu objęcia populacji,

naliczany za każdy punkt procentowy wzrostu

1. od 5% - 10% 0,50 zł

2. 11% - 20% 0,80 zł

3. 21% - 30% 1,10 zł

4. 31% - 40% 1,50 zł

5. > 40% 2,00 zł

4. Dodatek motywacyjny za I kwartał wypłacany jest zgodnie z wysokością wskaźnika określoną

w ust. 2 pkt 1.

5. Do obliczenia wysokości rocznego dodatku motywacyjnego, o którym mowa w ust.1, przyjmuje się

stosunek liczby osób, którym wykonano świadczenie ChUK według stanu na ostatni dzień danego roku, do

populacji osób kwalifikujących się do świadczeń ChUK będących na listach świadczeniobiorców danego

świadczeniodawcy według stanu na pierwszy dzień danego roku.

6. Roczny dodatek motywacyjny wypłacany jest jednorazowo, do 20 lutego następnego roku w wysokości

iloczynu liczby osób którym wykonano świadczenie ChUK i kwoty wskazanej w poniższej tabeli

i odpowiadającej wskaźnikowi wykonania świadczenia ChUK wyliczonemu zgodnie z ust. 5.

Lp. Wskaźnik objęcia populacji świadczeniem

ChUK

Dodatek do każdego wykonanego świadczenia ChUK,

zależny od % poziomu objęcia populacji.

1. do 20% 4,00 zł

2. 21% - 25% 5,00 zł

3. 26% - 30% 7,00 zł

4. 31% - 35% 9,00 zł

5. 36% - 40% 12,00 zł

6. 41% - 45% 15,00 zł

7. >45% 20,00 zł

7. Do rozliczenia świadczeń lekarza poz związanych ze zgłaszalnością pacjentek zakwalifikowanych do

realizacji świadczeń profilaktyki raka szyjki macicy stosuje się od 1 stycznia danego roku po zakończeniu

każdego kwartału, wartość jednostki rozliczeniowej określoną w lp. 1.9 załącznika nr 1 do zarządzenia.

Podstawą rozliczenia jest zgłaszalność populacji zakwalifikowanej do programu zgodnie z liczbą osób

znajdujących się na listach świadczeniobiorców na dzień 1 stycznia danego roku, udostępnioną

świadczeniodawcy przez Fundusz w (SIMP), i która wynosi co najmniej:

1) w I kwartale - 15%,

2) w II kwartale - 15%,

3) w III kwartale – 30%,

4) w IV kwartale – 45%

8. Świadczeniodawcy realizującemu świadczenia w zakresie lekarza poz nalicza się kwartalnie

współczynniki korygujące, o których mowa w § 16 ust. 2 Ogólnych warunków umów, związane z poziomem

zgłaszalności do programu profilaktyki raka piersi, realizowanym zgodnie z rozporządzeniem ministra

właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych,

wydanym na podstawie art. 31d ustawy .

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 129. Do obliczenia wysokości wartości współczynników korygujących, o których mowa w ust. 8, stosuje się

wskaźnik zgłaszalności do programu liczony jako stosunek liczby świadczeniobiorców, którym wykonano

świadczenie w ramach etapu podstawowego programu profilaktyki raka piersi na koniec danego kwartału, do

populacji świadczeniobiorców kwalifikujących się do realizacji tego programu będących na listach

świadczeniodawcy realizującego świadczenia lekarza poz według stanu na pierwszy dzień pierwszego

kwartału, udostępnioną świadczeniodawcy przez Fundusz w SIMP.

10. Wskaźnik zgłaszalności do programu jest naliczany w ciągu roku narastająco. Pierwsze rozliczenie

następuje w drugim miesiącu po upływie kwartału, w którym wskaźnik zgłaszalności do programu jest na

poziomie co najmniej 35%. Wartość pierwszego współczynnika stanowi iloczyn liczby świadczeniobiorców,

którym wykonano w ocenianym okresie świadczenie, o którym mowa w ust. 8, oraz kwoty wskazanej

w poniższej tabeli odpowiadającej wartości współczynników korygujących dla wskaźnika objęcia populacji

zgodnie z ust. 9.

Lp. Wskaźnik zgłaszalności do programu

profilaktyki raka piersi - etap podstawowy

Wartość współczynników korygujących za osobę, u

której wykonano świadczenie w ramach programu

profilaktyki raka piersi – etap podstawowy

1. 35% -40% 12,00 zł

2. powyżej 40% - 45% 14,00 zł

3. powyżej 45% - 50% 16,00 zł

4. powyżej 50% - 55% 18,00 zł

5. powyżej 55% - 60% 20,00 zł

6. powyżej 60% 22,00 zł

11. Do obliczenia wartości współczynników korygujących w kolejnych kwartałach danego roku stosuje się

zasady określone w ust. 10, z tym że do ich obliczenia uwzględnia się wyłącznie liczbę świadczeniobiorców,

którym wykonano w ocenianym kwartale świadczenie, o którym mowa w ust. 8.

Rozdział 6a.5)

Moje zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej

§ 18a. 1. Świadczenie "Moje zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej" realizowane jest zgodnie

z warunkami określonymi w rozporządzeniu MZ.

2. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1, finansowane jest zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia.

3. Wyklucza się rozliczenie świadczenia "Moje zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej" udzielonego

w tym samym dniu co Porada kompleksowa w ramach świadczeń w Budżecie Powierzonym Opieki

Koordynowanej u danego świadczeniobiorcy.

4. Wyklucza się rozliczenie Porady edukacyjnej - bilans zdrowia realizowanej w ramach świadczenia

"Moje zdrowie - bilans zdrowia osoby dorosłej" udzielonej tego samego dnia co:

1) Porada edukacyjna realizowana w ramach świadczeń w Budżecie Powierzonym Opieki Koordynowanej

u danego świadczeniobiorcy albo

2) udzielonej tego samego dnia co Konsultacja dietetyczna realizowana w ramach świadczeń z Budżetu

Powierzonego Opieki Koordynowanej u danego świadczeniobiorcy.

Rozdział 7.

Świadczenia lekarza poz

§ 19. 1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz stanowi realizacja świadczeń określonych

w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.

2. Świadczenia profilaktyczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia, w tym:

1) wizyta patronażowa w okresie od 1. do 4. tygodnia życia dziecka,

2) badania lekarskie w 1. roku życia dziecka,

5) Dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia, o którym mowa w odnośniku 4

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 133) badania bilansowe w okresie od 2. do 19. roku życia

– realizowane są z uwzględnieniem wykonania w trakcie badań testów przesiewowych stosownych do wieku

rozwojowego świadczeniobiorcy, w terminach i zgodnie z postanowieniami określonymi w części III

załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.

3. Świadczenie, o którym mowa w lp. 1.11 załącznika nr 1 do zarządzenia, związane z oceną stanu

zaszczepienia oraz stanu zdrowia osoby spoza listy świadczeniobiorców innej niż ubezpieczona, uprawnionej

do świadczeń na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o pomocy, obejmuje:

1) weryfikację dostępnej dokumentacji medycznej w kontekście wykonanych szczepień ochronnych;

2) ocenę ogólnego stanu zdrowia wraz z kwalifikacją do szczepienia;

3) ustalenie indywidualnego kalendarza szczepień (IKSz), zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr

9 do zarządzenia, w oparciu o aktualny Program Szczepień Ochronnych;

4) wykonanie pierwszego szczepienia/szczepień ustalonych w IKSz;

5) wpisanie wykonanego szczepienia do e-karty szczepień.

4. IKSz jest sporządzany w dwóch egzemplarzach z których jeden pozostaje w dokumentacji medycznej

pacjenta, a drugi egzemplarz otrzymuje uprawniony do świadczeń, o którym mowa w § 8 w ust. 5 pkt 3 albo

jego przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny.

5. Świadczenie, o którym mowa w lp. 1.12 załącznika nr 1 do zarządzenia, jest związane z realizacją

indywidualnego kalendarza szczepień, ustalanego w trakcie świadczenia, o którym mowa w ust. 3 i wpisaniem

wykonanego świadczenia do e-karty szczepień.

6. W trakcie procesu diagnostyki i leczenia świadczeniobiorcy lekarz poz, stosownie do stanu zdrowia

i problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy, wykonuje niezbędne dla tych celów badania diagnostyczne,

spośród badań określonych dla poz wymienionych w wykazie badań diagnostycznych w części IV i IVa

załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.

7. W przypadku wniosków składanych do lekarza poz przez zadeklarowanych do niego

świadczeniobiorców o zlecenie świadczenia transportu "dalekiego" w poz, w trybie i na zasadach określonych

w § 37- 39, lekarz ustala zasadność ich realizacji.

8. Z ważnych przyczyn, na podstawie art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza

dentysty (Dz. U. z 2024 r. poz. 1287 i 1897) lekarz poz może odstąpić od leczenia świadczeniobiorcy, o ile

nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty

życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki.

9. W sytuacji, o której mowa w ust. 8, lekarz poz obowiązany jest do:

1) uprzedzenia dostatecznie wcześniej świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna

faktycznego o podjętej decyzji i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego

lekarza lub świadczeniodawcy poz;

2) uzasadnienia i odnotowania faktu odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej;

3) zgłoszenia przypadku wraz z uzasadnieniem właściwemu ze względu na zawartą umowę Oddziałowi

Funduszu.

10. Świadczenie, o którym mowa w lp. 1.14 załącznika nr 1 do zarządzenia, jest związane z wykonaniem

zalecanego szczepienia przeciw LUDZKIEMU WIRUSOWI BRODAWCZAKA (HPV) osobom po

ukończeniu 9. roku życia do ukończenia 14. roku życia, w schemacie dwudawkowym i obejmuje:

1) kwalifikację do szczepienia;

2) wykonanie szczepienia przez osobę uprawnioną zgodnie z przepisami;

3) wpis w elektronicznej Karcie Szczepień potwierdzający kwalifikację do szczepienia;

4) wpis w elektronicznej Karcie Szczepień potwierdzający wykonanie szczepienia.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1411. Świadczenie, o którym mowa w lp. 1.16 załącznika nr 1 do zarządzenia, jest związane z wykonaniem

w trakcie pobytu dziecka w placówce szkolnej do której uczęszcza, zalecanego szczepienia przeciw

LUDZKIEMU WIRUSOWI BRODAWCZAKA (HPV) osobom po ukończeniu 9. roku życia do ukończenia

14. roku życia, w schemacie dwudawkowym i obejmuje:

1) kwalifikację do szczepienia;

2) wykonanie szczepienia przez osobę uprawnioną zgodnie z przepisami;

3) wpis w elektronicznej Karcie Szczepień potwierdzający kwalifikację do szczepienia;

4) wpis w elektronicznej Karcie Szczepień potwierdzający wykonanie szczepienia.

12. Świadczenie, o którym mowa w lp. 1.15 załącznika nr 1 do zarządzenia, jest związane z wykonaniem

zalecanego szczepienia przeciw COVID – 19 osobom od ukończeniu 6. miesiąca życia, w schemacie

wielodawkowym zgodnie z komunikatami Ministra Zdrowia i obejmuje:

1) kwalifikację do szczepienia;

2) wykonanie szczepienia przez osobę uprawnioną zgodnie z przepisami;

3) wpis w elektronicznej Karcie Szczepień potwierdzający kwalifikację do szczepienia;

4) wpis w elektronicznej Karcie Szczepień potwierdzający wykonanie szczepienia.

13. Świadczenia, o których mowa w ust. 10 - 12, mogą być wykonane przez świadczeniodawcę, który

zawarł umowę na realizację świadczeń lekarza poz, niezależnie od złożonej przez świadczeniobiorcę deklaracji

wyboru, o której mowa § 2 ust. 1 pkt 7, w zakresie dotyczącym lekarza poz.

14. Świadczeniodawca wprowadza dane dotyczące szczepień ochronnych przeciwko COVID-19 do

centralnego elektronicznego systemu rejestracji szczepień na szczepienia ochronne przeciwko COVID-19,

zgodnie z art. 21e i 21f ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób

zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2024 r. poz. 924 i 1897).

15. Świadczenia, o których mowa w ust. 10 i 11, są rozliczane na podstawie informacji o wykonanym

szczepieniu wygenerowanym z systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r.

o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2023 r. poz. 2465 oraz z 2024 r. poz. 1897) i udostępniane

Funduszowi przez jednostkę podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia właściwą w zakresie

systemów informacyjnych ochrony zdrowia, zgodnie z art. 21a ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.

o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ;

16. Świadczeniodawca wystawia i przekazuje, w terminie do 10. dnia następnego miesiąca za miesiąc

poprzedni, do właściwego Oddziału Funduszu fakturę za wykonane i prawidłowo sprawozdane świadczenia,

o których mowa w ust. 15.

17. Na podstawie danych, o których mowa w ust. 15, w celu właściwego rozliczenia świadczeń, niezbędne

informacje będą prezentowane świadczeniodawcy w Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia

§ 20. 1. W przypadku uprawdopodobnionego postępowaniem diagnostycznym, podejrzenia wystąpienia

u świadczeniobiorcy nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego, lekarz poz wydaje świadczeniobiorcy

kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z art. 32a ust. 1 i 4 ustawy.

2. Wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego jest dokonywane z zastosowaniem aplikacji

informatycznej (systemu informatycznego) udostępnionej przez Fundusz i sprawozdawane w formie porady

lekarskiej.

3. Świadczeniodawca, informuje świadczeniobiorców o możliwości wydawania przez lekarzy w jego

placówkach, kart diagnostyki i leczenia onkologicznego, poprzez umieszczenie informacji wewnątrz budynku,

w widocznych dla świadczeniobiorcy miejscach.

4. Realizując obowiązek, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest stosować wzór

znaku graficznego, który jest określony w załączniku nr 26 do zarządzenia.

§ 21. 1. Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza poz nie powinna

przekraczać 2500 osób.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 152. Lekarz poz, może obejmować świadczeniobiorców opieką na podstawie deklaracji wyboru, o której

mowa w ustawie o poz, wyłącznie u jednego świadczeniodawcy realizującego umowę poz.

§ 22. 1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń lekarza poz stanowiących przedmiot

umowy, w dniach i godzinach określonych w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ, przestrzegając

zasad organizacji udzielania świadczeń w nim określonych, zgodnie z harmonogramem pracy

świadczeniodawcy. Złożenie harmonogramów stanowi warunek zawarcia umowy o udzielanie świadczeń

opieki zdrowotnej.

2. Świadczenia realizowane są w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych

wskazaniami medycznymi – przez porady udzielane w domu świadczeniobiorcy; dni i godziny przyjęć, w tym

czas przeznaczony na realizację porad udzielanych w warunkach domowych, określa harmonogram pracy

lekarza stanowiący załącznik nr 2 do umowy (harmonogram zasoby).

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy lekarza, o których mowa w ust. 1 i 2,

oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu

Narodowego Funduszu Zdrowia.

4. Lekarz poz wydaje skierowania na realizację zleceń pozostających w zakresie kompetencji pielęgniarki

poz, położnej poz lub pielęgniarki lub higienistki szkolnej. Wzór skierowania przedmiotowego zlecenia

lekarskiego jest określony w załączniku nr 5 do zarządzenia.

5. Przepisu ust. 4 nie stosuje się w przypadku świadczeniobiorców objętych opieką lekarza poz

i pielęgniarki poz lub lekarza poz i położnej poz lub lekarza poz i pielęgniarki lub higienistki szkolnej, u tego

samego świadczeniodawcy. Podstawę realizacji zleceń w zakresach świadczeń, o których mowa w zdaniu

pierwszym, u tych świadczeniodawców stanowi opis zlecenia w dokumentacji medycznej dotyczącej

świadczeniobiorcy. Pielęgniarka i położna udzielające świadczeń dokumentują wykonanie zlecenia zgodnie

z zasadami określonymi w odrębnych przepisach.

6. W odniesieniu do dzieci i młodzieży szkolnej, w przypadkach niekwalifikujących się do rehabilitacji

leczniczej, lekarz poz kieruje świadczeniobiorcę na zajęcia korekcyjno-kompensacyjne organizowane

w szkołach i finansowane ze środków publicznych na podstawie odrębnych przepisów.

7. Lekarz poz wystawia zlecenie na wyroby medyczne, o których mowa w przepisach wydanych na

podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego

przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 930 oraz z 2025 r. poz. 129),

zwanej dalej "ustawą o refundacji", zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie

art. 38 ust. 7 tej ustawy.

8. W przypadku braku dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej lub ciągłości ich udzielania albo

wystąpienia zagrożenia ograniczenia dostępności do świadczeń na obszarach wiejskich pozostających poza

granicami administracyjnymi miast, obejmujących obszary gmin wiejskich i gmin miejsko-wiejskich, na

których gęstość zaludnienia nie przekracza 50 mieszkańców na kilometr kwadratowy, świadczenia na takich

obszarach mogą być udzielane przez lekarza dodatkowo zatrudnionego, nie posiadającego specjalizacji, który

po zdaniu Lekarskiego Egzaminu Końcowego nie rozpoczął szkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydentury.

9. W przypadku udzielania świadczeń na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub

systemów łączności (teleporad), o których mowa w § 8 ust. 8, świadczeniodawca w zakresie lekarza poz,

obowiązany jest do sprawozdawania zrealizowanych teleporad zgodnie z § 9 ust. 10.

§ 23. 1. Finansowanie świadczeń udzielonych przez lekarza poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej,

realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 9 ust. 6, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3.

2. Stawka kapitacyjna lekarza poz korygowana jest z zastosowaniem współczynnika:

1) 4,0 - w przypadku osoby do 2. roku życia;

2) 2,8 - w przypadku osoby od 3.do 6. roku życia;

3) 1,3 - w przypadku osoby od 7. do 19. roku życia;

4) 1,0 - w przypadku osoby od 20. do 39. roku życia;

5) 1,34 - w przypadku osoby od 40. do 65. roku życia;

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 166) 2,7 - w przypadku osoby od 66. do 75. roku życia;

7) 3,4 - w przypadku osoby powyżej 75. roku życia;

8) 3,1 - w przypadku podopiecznego DPS, lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej;

w tym przypadku nie stosuje się współczynnika określonego w pkt 1-7.

3. Kwalifikacja świadczeniobiorców do poszczególnych grup, dla których w ust. 2 określone zostały

współczynniki korygujące, odbywa się na podstawie bieżącej informacji o złożonych deklaracjach wyboru do

lekarza poz w danym okresie sprawozdawczym.

4. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez lekarza

poz, dla których określone zostały w umowie odrębne warunki finansowania świadczeń.

5. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 4, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w §

9 ust. 7 pkt 1-3. Wartości jednostek rozliczeniowych tych świadczeń, są określone w załączniku nr 1 do

zarządzenia.

6. Finansowanie świadczeń, o których mowa w § 22 ust. 8, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi

w § 9 ust. 7, począwszy od 1. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym rozpoczęte zostało

udzielanie świadczeń przez lekarza, o którym mowa w § 22 ust. 8 i trwa przez 12 kolejnych miesięcy.

7. Jednostką rozliczeniową dla świadczeń, o których mowa w § 22 ust. 8, jest ryczałt miesięczny, którego

wartość jest określona w załączniku nr 1 do zarządzenia w wierszu lp. 1.8.

8. Finansowanie świadczeń, dla których jednostką rozliczeniową jest stawka kapitacyjna, odbywa się na

podstawie wartości jednostek rozliczeniowych, ustalonych dla świadczeniodawcy posiadającego ważny

certyfikat akredytacyjny w zakresie poz, wydany przez Ministra Zdrowia, określonych w lp. 1.1a załącznika nr

1 do zarządzenia, od 1. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym świadczeniodawca ten przekazał

dyrektorowi Oddziału Funduszu kopię posiadanego certyfikatu akredytacyjnego.

9. W przypadku rozliczania świadczeń dotyczących uprawnionych do świadczeń na podstawie

art. 37 ust. 1 ustawy o pomocy, zastosowanie mają wartości jednostek rozliczeniowych określone w lp. 1.3, lp.

1.11 i lp. 1.12 załącznika nr 1 do zarządzenia.

10. Świadczenie, o którym mowa w lp. 1.11 załącznika nr 1 do zarządzenia, jest traktowane jako

świadczenie pierwszorazowe i podlega rozliczeniu tylko raz.

§ 24. 1. W ramach deklaracji wyboru lekarza poz, o której mowa w § 8 ust. 1, w przypadku objęcia opieką

świadczeniobiorców chorych przewlekle, z grupy chorób przewlekłych z danej grupy dziedzinowej, określonej

w załączniku nr 20 do zarządzenia, z wyłączeniem rozpoznań według klasyfikacji ICD-10: R73 Podwyższone

stężenie glukozy i R73.0 Nieprawidłowa krzywa cukrowa (test tolerancji glukozy) zwanej dalej "grupą

dziedzinową", po każdym okresie sprawozdawczym wypłaca się dodatek kwotowy w wysokości wskazanej

w tabeli:

Liczba grup dziedzinowych Wysokość dodatku kwotowego wypłacana za objęcie

opieką świadczeniobiorcy

1 19,07 zł

2 31,79 zł

3 41,32 zł

4 i więcej 47,69 zł

2. Dodatek, o którym mowa w ust. 1, wypłacany jest w przypadku sprawozdania odpowiedniego kodu

jednostki chorobowej będącej główną przyczyną zrealizowanego świadczenia lub chorób współistniejących,

według klasyfikacji ICD-10, wymienionego w załączniku nr 20 do zarządzenia:

1) przez kolejnych 12 okresów sprawozdawczych od dnia udzielenia porady kompleksowej z IPOM u danego

świadczeniobiorcy,

2) od dnia udzielenia innej niż wymieniona w pkt 1 porady lekarskiej, pod warunkiem, że liczba porad lekarza

poz udzielonych osobom z powodu choroby, o której mowa w załączniku nr 20 do zarządzenia, nie jest

mniejsza niż jedna przypadająca na 6 kolejnych okresów sprawozdawczych

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 17– w wysokości odpowiedniej do liczby grup dziedzinowych.

3. Udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z powodu

choroby z danej grupy dziedzinowej, powoduje wstrzymanie rozliczenia dodatku kwotowego w tej grupie na

12 kolejnych okresów sprawozdawczych, liczonych od daty udzielenia tego świadczenia.

Rozdział 8.

Świadczenia pielęgniarki poz

§ 25. 1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz stanowi realizacja świadczeń

określonych w części I załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ.

2. Pielęgniarka poz sprawuje kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi do niej

świadczeniobiorcami, uwzględniając w tym zgodnie z obowiązującym zakresem zadań realizację na podstawie

skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zleceń na zabiegi i procedury medyczne,

których wykonanie możliwe jest w trybie ambulatoryjnym i które stanowi część prowadzonej dokumentacji

medycznej świadczeniobiorcy.

3. Opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi świadczeniobiorcami, którzy ze względu na problemy

zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich realizowanych w warunkach

domowych i nie są objęci na podstawie odrębnej umowy świadczeniami pielęgniarskiej opieki

długoterminowej domowej, pielęgniarka poz sprawuje opiekę zgodnie z ustalonymi dla tych

świadczeniobiorców indywidualnymi planami opieki.

4. Pielęgniarka poz wystawia zlecenie na wyroby medyczne, o których mowa w przepisach wydanych na

podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na

podstawie art. 38 ust. 7 tej ustawy.

5. Sprawowanie przez pielęgniarkę poz opieki nad zadeklarowanymi świadczeniobiorcami przebywającymi

w DPS obejmuje:

1) udział w uzgodnieniu i tworzeniu przez zespół opiekuńczo-terapeutyczny DPS indywidualnych planów

opieki dla jego mieszkańców;

2) edukację personelu DPS w zakresie wynikającym z potrzeb ustalonych indywidulanymi planami opieki;

3) realizację świadczeń pielęgnacyjno-leczniczych i leczniczych wynikających z diagnozy pielęgniarskiej oraz

zleceń lekarskich.

6. W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi, wyłącznie w domu świadczeniobiorcy i na

zlecenie lekarza poz, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, pielęgniarka poz pobiera materiały do

badań diagnostycznych.

7. Świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy, realizowane zgodnie z warunkami określonymi w części III

załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ oraz zgodnie z załącznikiem nr 6 do zarządzenia.

8. Świadczenia w profilaktyce wieku rozwojowego u dzieci do ukończenia 6. roku życia, w tym:

1) wizyty patronażowe: w okresie od 3. do 4. miesiąca życia i adekwatnie do potrzeb w 9. miesiącu życia,

2) testy przesiewowe adekwatne do wieku rozwojowego dziecka

– pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika nr 2 do rozporządzenia

MZ.

9. Świadczenia w profilaktyce wieku rozwojowego dzieci i młodzieży objętych indywidualnym

nauczaniem, o których mowa w ustawie z dnia z 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U.

poz. 1078), pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika nr 4 do

rozporządzenia MZ.

§ 26. 1. Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz nie powinna

przekraczać 2500 osób.

2. Pielęgniarka poz może obejmować świadczeniobiorców opieką na podstawie deklaracji wyboru

wyłącznie u jednego świadczeniodawcy realizującego umowę o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 18§ 27. 1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń stanowiących przedmiot umowy w dniach

i godzinach oraz z uwzględnieniem zasad organizacji udzielania świadczeń określonych w części I załącznika

nr 2 do rozporządzenia MZ, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy. Złożenie harmonogramów

stanowi warunek zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Świadczenia pielęgniarskie realizowane są w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach

uzasadnionych wskazaniami medycznymi – w formie wizyt domowych. Dni i godziny przyjęć, w tym czas

przeznaczony na realizację wizyt domowych, określa harmonogram pracy pielęgniarki stanowiący załącznik nr

2 do umowy (Harmonogram – zasoby).

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy pielęgniarki, o których mowa

w ust. 1 i 2, oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Oddziału Funduszu

z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

4. Świadczenia realizowane na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wykonywane są

w godzinach dostępności do świadczeń pielęgniarki poz, zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia

lub skierowania. Pielęgniarka poz dokumentuje wykonanie zlecenia zgodnie z zasadami określonymi

w odrębnych przepisach.

§ 28. 1. Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej realizowane

jest zgodnie z zasadami określonymi w § 9 ust. 6, z zastrzeżeniem ust. 2-3.

2. W stosunku do świadczeniobiorcy zadeklarowanego do pielęgniarki poz, stawka kapitacyjna korygowana

jest z zastosowaniem współczynnika odpowiedniego dla grupy wiekowej właściwej dla świadczeniobiorcy albo

miejsca pobytu świadczeniobiorcy:

1) osoba do 6. roku życia, niewymieniona w pkt 4 - współczynnik 2,0;

2) osoba w wieku od 7. do 65. roku życia, niewymieniona w pkt 4 – współczynnik 1,0;

3) osoba w wieku powyżej 65. roku życia, niewymieniona w pkt 4 – współczynnik 2,0;

4) osoba przebywająca w DPS lub placówce socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej –

współczynnik 3,5.

3. Kwalifikacja świadczeniobiorców do poszczególnych grup, dla których w ust. 2 określone zostały

współczynniki korygujące, odbywa się na podstawie informacji o złożonych deklaracjach wyboru do

pielęgniarki poz, w danym okresie sprawozdawczym,

4. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez

pielęgniarkę poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

5. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 4, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w §

9 ust. 7 pkt 1-3. Wartości jednostek rozliczeniowych tych świadczeń, określone są w załączniku nr 1 do

zarządzenia.

6. Finansowanie świadczeń dla których jednostką rozliczeniową jest stawka kapitacyjna odbywa się na

podstawie wartości cen jednostek rozliczeniowych, ustalonych dla świadczeniodawcy posiadającego ważny

certyfikat akredytacyjny w zakresie poz, wydany przez Ministra Zdrowia, określonych w lp. 2.1a załącznika nr

1 do zarządzenia, od 1. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym świadczeniodawca przekazał

dyrektorowi Oddziału Funduszu kopię posiadanego certyfikatu akredytacyjnego.

7. W przypadku rozliczania świadczeń pielęgniarki poz dotyczących uprawnionych do świadczeń na

podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o pomocy, zastosowanie ma wartość jednostki rozliczeniowej określona w lp.

2.3 załącznika nr 1 do zarządzenia.

8. W ramach deklaracji wyboru pielęgniarki poz, w przypadku objęcia opieką świadczeniobiorców po

przebytej hospitalizacji, finansuje się Kompleksową Opiekę Pielęgniarką w ramach opieki przejściowej,

obejmującą typy porad:

1) poradę pielęgniarską leczenia ran;

2) poradę pielęgniarską stomijną;

3) poradę pielęgniarską urologiczną.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 199. Warunki udzielania świadczeń, o których mowa w ust. 8, są określone w załączniku nr 17 do

zarządzenia.

10. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 8, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w §

9 ust. 7 pkt 1-3. Wartości jednostek rozliczeniowych tych świadczeń są określone w załączniku nr 1 do

zarządzenia.

11. Wyklucza się rozliczenie porad, o których mowa w ust. 8, w przypadku, gdy pacjent korzysta

jednoczasowo ze świadczeń w rodzaju:

1) świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze;

2) opieka paliatywna i hospicyjna;

3) świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w zakresach: Kompleksowe leczenie ran przewlekłych

(KLRP-1); Kompleksowe leczenie ran przewlekłych 2 (KLRP-2);

4) leczenie szpitalne.

12. Dopuszcza się finansowanie w tym samym czasie dwóch lub więcej typów porad pielęgniarskich,

o których mowa w ust. 8, realizowanych u świadczeniobiorcy objętego opieką.

13. W przypadku, o którym mowa w ust. 12, porady realizowane w domu pacjenta finansowane są według

zasady:

1) ) pierwsza porada pielęgniarska finansowana jest stawką, o której mowa w poz. 2.8 załącznika nr 1 do

zarządzenia,

2) kolejna porada pielęgniarska finansowana jest stawką, o której mowa w poz. 2.8 załącznika nr 1 do

zarządzenia, korygowaną współczynnikiem 0,5.

Rozdział 9.

Świadczenia położnej poz

§ 29. 1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń położnej poz stanowi realizacja świadczeń określonych

w części I załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ.

2. Sprawowanie opieki profilaktycznej przez położną poz obejmuje:

1) dokonanie rozpoznania problemów zdrowotnych populacji objętej opieką;

2) zaplanowanie i realizację na rzecz populacji objętej opieką, w zakresie posiadanych kompetencji,

świadczeń profilaktycznych oraz z zakresu promocji zdrowia, w tym prowadzenie edukacji kobiet w ciąży

oraz w ciąży wysokiego ryzyka, przygotowującej kobiety do porodu i rodzicielstwa.

3. Świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej udzielane

są z zachowaniem zasad określonych w przepisach rozporządzenia o opiece okołoporodowej.

4. W ramach sprawowania opieki okołoporodowej w przebiegu ciąży położna poz realizuje:

1) wizyty patronażowe w opiece nad dzieckiem do ukończenia 2. miesiąca życia oraz kobietą w okresie

połogu, z uwzględnieniem edukacji laktacyjnej – w liczbie od 4 do 6 w okresie dwóch miesięcy

kalendarzowych; pierwsza wizyta patronażowa odbywa się nie później niż 48 godzin po opuszczeniu

szpitala przez matkę i dziecko;

2) w przypadku ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu, spośród rozpoznań

według Klasyfikacji ICD-10 wymienionych w załączniku nr 19 do zarządzenia, odpowiednio do sytuacji –

wizyty patronażowe albo wizyty w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży – w liczbie od 4 do 9 w okresie

dwóch miesięcy kalendarzowych;

3) wizyty w edukacji przedporodowej kobiet w ciąży oraz w ciąży wysokiego ryzyka, przygotowującej

kobiety do porodu i rodzicielstwa, z zachowaniem poniższych zasad:

a) podstawą prowadzenia edukacji przedporodowej dla kobiet w ciąży, w tym kobiet w ciąży wysokiego

ryzyka, jest opracowany przez położną poz i stanowiący integralną część dokumentacji medycznej

świadczeniobiorcy, plan edukacji obejmujący praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu,

połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa (także w przypadku świadczeń realizowanych w formie

grupowej),

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 20b) wizyty w edukacji przedporodowej realizowane są przez położną poz, począwszy od 21. tygodnia ciąży

do rozwiązania, z częstotliwością nie większą niż:

- jeden raz w tygodniu (od poniedziałku do piątku) w okresie od 21. do 31. tygodnia ciąży, z wyjątkiem

kobiet w ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu, o których mowa

w pkt 2, wobec których dopuszcza się rozliczenie w ramach realizacji indywidualnego harmonogramu

wizyt, do 3 wizyt więcej,

- dwa razy w tygodniu (od poniedziałku do piątku) w okresie od 32. tygodnia ciąży do rozwiązania,

z wyjątkiem kobiet w ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu,

o których mowa w pkt 2, wobec których dopuszcza się rozliczenie w ramach realizacji

indywidualnego harmonogramu wizyt, do 3 wizyt więcej;

4) wizyty w opiece okołoporodowej w przebiegu ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami

rozwojowymi płodu, o których mowa w pkt 2 i pkt 3 lit. b, realizowane są na podstawie skierowania

wystawionego przez lekarza, który rozpoznał wady rozwojowe płodu; wzór skierowania stanowi załącznik

nr 14 do zarządzenia;

5) udzielając świadczeń w opiece okołoporodowej kobietom w ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi

wadami rozwojowymi płodu, położna poz współpracuje ze świadczeniodawcami, którzy realizują na rzecz

tych kobiet świadczenia w zakresach: świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych oraz

świadczenia psychologiczne.

5. Wizyty położnej poz w opiece pielęgnacyjnej nad kobietą po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-

ginekologicznej obejmują okres od dnia zakończenia leczenia szpitalnego do całkowitego zagojenia się rany

pooperacyjnej i realizowane są przez położną na podstawie skierowania, o którym mowa w §

12 ust. 10 Ogólnych warunków umów, albo karty informacyjnej z leczenia szpitalnego wydanych po operacji

ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej, zgodnie z zaleceniami w nich zawartymi.

6. Położna poz dokumentuje udzielane świadczenia zdrowotne w prowadzonej indywidualnej dokumentacji

medycznej świadczeniobiorcy. Wizyty, o których mowa w ust. 4 i 5, dodatkowo potwierdzane są podpisem

świadczeniobiorcy albo jego opiekuna prawnego lub faktycznego.

7. Położna poz wystawia zlecenie na wyroby medyczne o których mowa w przepisach wydanych na

podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji, zgodne ze wzorem określonym w przepisach wydanych na

podstawie art. 38 ust. 7 tej ustawy.

8. Położna poz, pod warunkiem spełnienia wymagań określonych w przepisach wydanych na podstawie

art. 31d ustawy, w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, może uczestniczyć

w realizacji Programu profilaktyki raka szyjki macicy przez wykonywanie pobrania materiału z szyjki macicy

do przesiewowego badania cytologicznego w Programie.

9. Zasady realizacji świadczenia, o którym mowa w ust. 8, określone są w załączniku nr 10 do zarządzenia.

Wykonanie świadczenia dokumentowane jest w SIMP oraz przez włączenie wydruku wyniku badania do

indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentki prowadzonej przez położną poz.

10. Położna poz, pod warunkiem spełnienia wymagań zapewniających realizację świadczeń zgodnie

z obowiązującym standardem opieki okołoporodowej, może sprawować samodzielną opiekę nad kobietą

w przebiegu prowadzenia ciąży fizjologicznej.

11. W przypadku, o którym mowa w ust. 10, położna poz realizuje świadczenia oraz zapewnia wykonanie

badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, zgodnie z zakresem i terminami określonymi w części II

załącznika standardu opieki okołoporodowej; udzielone świadczenia rozliczane są jako wizyty – po wykonaniu

wszystkich świadczeń właściwych terminowi badania określonemu w przepisach rozporządzenia o opiece

okołoporodowej. Świadczenia z zakresu edukacji przedporodowej, mające na celu praktyczne i teoretyczne

przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa, realizowane od 21. tygodnia ciąży,

w formie grupowej lub indywidualnej, podlegają rozliczeniu na odrębnych zasadach.

12. W sytuacji wystąpienia wskazań medycznych, położna poz zapewnia dodatkowo wykonanie pacjentce

jednorazowo 24-godzinnego ciągłego pomiaru ciśnienia krwi w warunkach domowych (Holter RR).

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2113. Wymagania do realizacji świadczeń, o których mowa w ust. 10 i 11, oraz zasady obowiązujące przy

sprawowaniu opieki w ramach umowy, są określone w załączniku nr 11 do zarządzenia. Wykonane

świadczenia dokumentowane są w prowadzonej przez położną poz indywidualnej dokumentacji medycznej

dotyczącej świadczeniobiorcy oraz w Karcie ciąży.

§ 30. Zalecana liczba świadczeniobiorców, do których zalicza się kobiety oraz noworodki i niemowlęta obu

płci do ukończenia 2. miesiąca życia, objętych opieką przez jedną położną poz nie powinna przekraczać 6 600

osób.

§ 31. 1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń stanowiących przedmiot umowy w dniach

i godzinach oraz przestrzegając zasad organizacji udzielania świadczeń określonych w części I załącznika nr

3 do rozporządzenia MZ, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy. Złożenie harmonogramów

stanowi warunek zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Świadczenia położnej realizowane są przez wizyty ambulatoryjne w miejscu udzielania świadczeń oraz

w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi – w formie wizyt domowych; dni i godziny przyjęć,

w tym wizyt domowych, określa harmonogram pracy położnej stanowiący załączniki 1 do umowy.

(Harmonogram – zasoby).

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy położnej, o których mowa w ust. 1 i 2,

oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu

Narodowego Funduszu Zdrowia.

4. Świadczenia realizowane na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, udzielane są

w godzinach dostępności do świadczeń położnej poz zgodnie z terminami określonymi w zleceniu lub

skierowaniu.

§ 32. 1. Finansowanie świadczeń położnej poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, realizowane jest

zgodnie z zasadami określonymi w § 9 ust. 6.

2. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez położną

poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

3. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 2, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w §

9 ust. 7 pkt 1-3. Wartości jednostek rozliczeniowych tych świadczeń, określone są w załączniku nr 1 do

zarządzenia.

4. Finansowanie świadczeń, dla których jednostką rozliczeniową jest stawka kapitacyjna odbywa się na

podstawie wartości jednostek rozliczeniowych, ustalonych dla świadczeniodawcy posiadającej ważny

certyfikat akredytacyjny w zakresie poz, wydany przez Ministra Zdrowia, określonych w lp. 3.1a załącznika nr

1 do zarządzenia, od 1. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym świadczeniodawca przekazał

dyrektorowi Oddziału Funduszu kopię posiadanego certyfikatu akredytacyjnego.

5. W przypadku rozliczania świadczeń położnej poz dotyczących uprawnionych do świadczeń na podstawie

art. 37 ust. 1 ustawy o pomocy, zastosowanie ma wartość jednostki rozliczeniowej określona w lp. 3.7

załącznika nr 1 do zarządzenia.

Rozdział 10.

Świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej

§ 33. 1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki lub higienistki szkolnej stanowi realizacja

świadczeń określonych w części I załącznika nr 4 do rozporządzenia MZ.

2. Pielęgniarka lub higienistka szkolna obejmuje opieką dzieci i młodzież objęte obowiązkiem szkolnym

i obowiązkiem nauki począwszy od oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych do ostatniej klasy

szkoły ponadpodstawowej, z wyłączeniem szkół dla dorosłych.

§ 34. Liczba uczniów objęta opieką przez jedną pielęgniarkę szkolną ustalana jest odpowiednio do typów

szkół określonych w części III załącznika nr 4 do rozporządzenia MZ, zgodnie z zasadami określonymi w tych

przepisach dla wymaganej dostępności personelu.

§ 35. 1. Pielęgniarka szkolna zapewnia dostępność do świadczeń w wymiarze czasu pracy proporcjonalnym

do liczby uczniów objętych opieką, z uwzględnieniem zasad, o których mowa w § 34 oraz planu godzin

lekcyjnych, zgodnie z harmonogramem pracy pielęgniarki lub higienistki szkolnej.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 222. Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej,

przedkłada w Oddziale Funduszu aktualną na dzień złożenia wniosku, informację o szkołach, z którymi zawarł

porozumienia o współpracy i charakterystyce populacji uczniów, która w tych szkołach zostanie objęta opieką

przez świadczeniodawcę na podstawie zawartej umowy.

3. Informację, o której mowa w ust. 2, sporządza się zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do

zarządzenia. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie porozumień, o których mowa w ust. 2, załącza się

do tej informacji.

4. Złożona w Oddziale Funduszu informacja, o której mowa w ust. 2 i 3, w przypadku zaistnienia zmian

w wykazie szkół objętych opieką w trakcie realizacji umowy, podlega aktualizacji; zaprzestanie współpracy ze

szkołą wymienioną w informacji, o której mowa w ust. 2, lub nawiązanie współpracy z nową szkołą wymaga

zgłoszenia Oddziałowi Funduszu z wyprzedzeniem, co najmniej jednego pełnego okresu sprawozdawczego

poprzedzającego wejście w życie zmiany.

5. W przypadku, gdy porozumienie o współpracy, o którym mowa w ust. 2 i 3, zawarte zostało pomiędzy

świadczeniodawcą a szkołą na czas określony kończący się w okresie trwania umowy, o której mowa w ust. 2,

celem zapewnienia płynności rozliczania świadczeń, świadczeniodawca, z wyprzedzeniem co najmniej jednego

pełnego okresu sprawozdawczego poprzedzającego termin związania porozumieniem, przedkłada Funduszowi

kopię porozumienia przedłużającego okres współpracy.

§ 36. 1. Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej,

realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 9 ust. 6, z zastrzeżeniem ust. 2-6.

2. Stawka kapitacyjna dotycząca ucznia, korygowana jest z zastosowaniem współczynnika odpowiedniego

dla typu szkoły, do której uczęszcza uczeń i jego charakterystyki zdrowotnej, w następujący sposób:

1) typ szkoły I – szkoła podstawowa, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach w szkole), szkoła

artystyczna na prawach szkoły, szkoła policealna z okresem kształcenia nie dłuższym niż 2,5 roku:

a) uczeń klasy ogólnej w szkole typu I (typ ucznia I.1) – współczynnik 1,0,

b) uczeń klasy integracyjnej i sportowej w szkole typu I (typ ucznia I.2) – współczynnik 1,7,

c) uczeń z niepełnosprawnością typu A w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej

w takiej szkole (typ ucznia I.3A) – współczynnik 5,0,

d) uczeń z niepełnosprawnością typu B w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej

w takiej szkole (typ ucznia I.3B) – współczynnik 9,4,

e) uczeń z niepełnosprawnością typu C w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej

w takiej szkole (typ ucznia I.3C) – współczynnik 25,0;

2) typ szkoły II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa) - uczeń szkoły

typu II (typ ucznia II) – współczynnik 1,7;

3) typ szkoły III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży):

a) uczeń z niepełnosprawnością typu A w szkole typu III (typ ucznia IIIA) – współczynnik 6,8,

b) uczeń z niepełnosprawnością typu B w szkole typu III (typ ucznia IIIB) – współczynnik 12,6,

c) uczeń z niepełnosprawnością typu C w szkole typu III (typ ucznia IIIC) – współczynnik 33,4.

3. Finansowanie świadczeń grupowej profilaktyki fluorkowej realizowane jest na podstawie rocznej stawki

kapitacyjnej, określonej w załączniku nr 1 do zarządzenia.

4. Finansowanie świadczeń, dla których jednostką rozliczeniową jest stawka kapitacyjna odbywa się na

podstawie wartości jednostek rozliczeniowych, ustalonych dla świadczeniodawcy posiadającego ważny

certyfikat akredytacyjny w zakresie poz, wydany przez Ministra Zdrowia, określonych w lp. 4.1a załącznika nr

1 do zarządzenia, od 1. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym świadczeniodawca przekazał

dyrektorowi Oddziału Funduszu kopię posiadanego certyfikatu akredytacyjnego.

5. Kwalifikacja świadczeniobiorców do poszczególnych grup uczniów, dla których w ust. 2 określone

zostały współczynniki korygujące, oraz do grupy uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową,

dokonywana jest na podstawie przekazywanej comiesięcznie do Oddziału Funduszu, za pośrednictwem

Komunikatu szczegółowego NFZ deklaracji POZ/KAOS, listy uczniów, o której mowa w § 9 ust. 6 pkt 2.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 236. Przypisania ucznia do typu niepełnosprawności (A lub B lub C), z wyłączeniem uczniów szkół

specjalnych dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie, świadczeniodawca dokonuje na podstawie

wydanego orzeczenia o niepełnosprawności, które znajduje się w dokumentacji szkoły lub w posiadaniu

ucznia, i powinno być odnotowane w dokumentacji indywidulanej ucznia prowadzonej przez pielęgniarkę lub

higienistkę szkolną zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów

dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia

6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2024 r. poz. 581).

7. Podstawę rozliczania świadczeń w miesiącu lipcu i miesiącu sierpniu stanowią liczby uczniów

zweryfikowane na dzień 1 czerwca danego roku obowiązywania umowy.

Rozdział 11.

Transport sanitarny w poz

§ 37. 1. W przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, świadczenia udzielane są z zachowaniem

wymagań określonych w § 8 ust. 3 Ogólnych warunków umów.

2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz stanowi realizacja świadczeń

opieki zdrowotnej polegających na zapewnieniu świadczeniobiorcom, zgodnie ze wskazaniami medycznymi,

przewozu środkiem transportu sanitarnego drogowego (ambulansem) do najbliższego świadczeniodawcy

udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, a w przypadku świadczeń realizowanych w trybie

ambulatoryjnym, także z powrotem do miejsca zamieszkania (pobytu) świadczeniobiorcy, realizowanego na

zasadach określonych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy oraz w § 4 ust. 2 rozporządzenia MZ, obejmujące:

1) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie realizowane w trybie stacjonarnym;

2) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie w trybie dziennym;

3) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na pierwszorazowe świadczenie z rodzaju ambulatoryjnej opieki

specjalistycznej albo leczenia stomatologicznego i z powrotem;

4) przewóz, z miejsca zamieszkania (pobytu), w celu wykonania zabiegów i procedur medycznych

wynikających z procesu leczenia realizowanego przez lekarza poz, do którego zadeklarowany jest

świadczeniobiorca, i z powrotem;

5) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej.

3. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz obejmuje również świadczenia

transportu sanitarnego „dalekiego” w poz, które obejmują:

1) przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, w przypadku,

gdy z przyczyn losowych, niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy, korzystał on ze świadczeń opieki

zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a jego stan zdrowia w chwili

uzyskania wypisu ze szpitala jest stabilny, ale nie pozwala na samodzielny powrót do miejsca

zamieszkania;

2) przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do najbliższego, ze względu na miejsce zamieszkania

świadczeniobiorcy, świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, w przypadku gdy

z przyczyn losowych, niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy, korzystał on ze świadczeń opieki

zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a wypis ze szpitala następuje

przed zakończeniem terapii i wymaga kontynuacji leczenia w kraju oraz, gdy nie istnieją medyczne

przeciwwskazania do udzielenia świadczenia transportu sanitarnego poz;

3) przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca

zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego, właściwego ze względu na zakres udzielanych

świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku, gdy

z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca winien pozostawać pod stałą

opieką danego świadczeniodawcy i odległość między miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy, a tym

świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km;

4) przewozy w celu zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych realizowane

z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do świadczeniodawcy wskazanego skierowaniem na transport

sanitarny i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi,

świadczeniobiorca winien korzystać z wysokospecjalistycznych świadczeń opieki ambulatoryjnej,

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 24realizowanych jedynie przez niektórych świadczeniodawców we właściwym zakresie świadczeń, a miejsce

udzielania świadczeń znajduje się w odległości przekraczającej łącznie tam i z powrotem 120 km, zaś

ogólny stan zdrowia świadczeniobiorcy nie pozwala na jego samodzielny dojazd do świadczeniodawcy;

powyższą zasadę stosuje się odpowiednio dla możliwych do realizacji w warunkach ambulatoryjnych,

procedur kwalifikacji wstępnej świadczeniobiorców do świadczeń wysokospecjalistycznych, o których

mowa w przepisach dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń

wysokospecjalistycznych, wydanych na podstawie art. 31d ustawy.

§ 38. 1. Umowę o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz zawiera się z podmiotem

spełniającym łącznie następujące wymagania:

1) posiadanie w dyspozycji ambulansów do transportu sanitarnego drogowego typu A1, A2 o cechach

technicznych i jakościowych oraz podstawowym wyposażeniu określonych dla środków transportu

medycznego w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane, z obsadą kadrową

zapewniającą wykonywanie przewozów z zachowaniem wymogów, o których mowa w § 8 ust. 3 Ogólnych

warunków umów;

2) posiadanie miejsca udzielania świadczeń (stacjonowania) dostępnego dla świadczeniobiorców,

wyposażonego w telefon i podstawowe urządzenia biurowe oraz zapewniającego bezpieczeństwo

przechowywania dokumentacji z realizacji przewozów;

3) posiadanie własnej listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz lub oświadczenie złożone

zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia.

2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1 pkt 3, podmiot ubiegający się o zawarcie umowy w zakresie

świadczeń transportu sanitarnego w poz składa wraz z wnioskiem.

3. Świadczenia transportu sanitarnego w poz mogą być udzielane z udziałem podwykonawców

spełniających warunki określone w niniejszym zarządzeniu oraz przepisach odrębnych.

4. Świadczenia transportu sanitarnego w poz dostępne są od poniedziałku do piątku, w godz. od 8.00 do

18.00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy.

5. Umowa o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz, poza sytuacjami określonymi

w § 37 ust. 3 pkt 3 i 4 zarządzenia, nie obejmuje obowiązku zapewnienia transportu sanitarnego podlegającego

realizacji przez świadczeniodawców w innych rodzajach świadczeń, zgodnie z obowiązującymi przepisami

w ramach kompleksowości udzielania świadczeń.

6. Świadczenia, o których mowa w § 37 ust. 2, są udzielane świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia

lekarza poz.

7. Świadczenia, o których mowa w § 37 ust. 3, są udzielane świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia

przewozu wydanego przez lekarza poz, po akceptacji wniosku o jego realizację w ramach umowy o udzielanie

świadczeń transportu sanitarnego w poz, dokonanej przez dyrektora właściwego terytorialnie Oddziału

Funduszu. Akceptacja dotyczy oceny zgodności wniosku w odniesieniu do przypadków określonych w §

37 ust. 3 zarządzenia i stanowi podstawę rozliczenia zrealizowanego świadczenia.

8. Wniosek o realizację przewozu, o którym mowa w ust. 7, składa do właściwego terytorialnie Oddziału

Funduszu, w uzgodnieniu z lekarzem poz:

1) świadczeniobiorca lub osoba upoważniona do występowania w jego imieniu, po uzyskaniu zaświadczenia

(sporządzonego w języku polskim) od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń w rodzaju leczenie

szpitalne w przypadkach określonych w § 37 ust. 3 pkt 1 i 2;

2) świadczeniobiorca lub osoba upoważniona do występowania w jego imieniu, po uzyskaniu zaświadczenia

od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna,

w przypadkach określonych w § 37 ust. 3 pkt 3 i 4.

9. Wzór wniosku o zlecenie transportu sanitarnego „dalekiego” w poz, określony jest w załączniku nr 8 do

zarządzenia.

10. Zlecenie na przewóz świadczeniobiorcy w transporcie sanitarnym w poz zawiera:

1) dane zleceniodawcy;

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 252) dane realizatora zlecenia (nazwa, adres, numer telefonu);

3) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL;

4) dane dotyczące przewozu:

a) datę realizacji zlecenia i warunki wykonania przewozu (pozycja siedząca, leżąca, inne wynikające ze

stanu zdrowia świadczeniobiorcy),

b) wskazania do realizacji przewozu:

- konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia,

- zachowanie ciągłości leczenia,

- inna przyczyna medyczna,

c) docelowe miejsce przewozu oraz ewentualną informację o transporcie powrotnym,

d) informację, czy docelowe miejsce przewozu jest najbliższym miejscem udzielania świadczeń właściwym

ze względu na stan zdrowia świadczeniobiorcy, a jeśli nie – wskazanie najbliższego;

5) dane dotyczące stanu zdrowia świadczeniobiorcy (wskazywane w sytuacji uzasadnienia realizacji przewozu

„inną przyczyną medyczną”):

a) wskazanie medyczne, według wykazu chorób określonego w § 4 ust. 2 rozporządzenia MZ,

b) dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca samodzielne poruszanie się i korzystanie ze środków

transportu publicznego oraz wymagająca przy poruszaniu się korzystania przez świadczeniobiorcę ze

stałej pomocy innej osoby,

c) zdolność do samodzielnego poruszania się (braku konieczności korzystania ze stałej pomocy innej

osoby), wymagająca przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka

transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych;

6) rodzaj przewozu: „transport zwykły” albo „transport daleki”.

11. W przypadku, gdy zlecenie na wykonanie przewozu środkiem transportu sanitarnego w poz dotyczy

innej przyczyny medycznej niż konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia lub zachowanie ciągłości

leczenia, a w dokonanej przez lekarza poz kwalifikacji do uzyskania świadczenia świadczeniobiorca spełnia

przesłanki, o których mowa w ust. 10 pkt 5 lit. a i c zarządzenia, świadczeniodawca wystawiający zlecenie na

wykonanie przewozu obowiązany jest do poinformowania świadczeniobiorcy o konieczności pokrycia przez

niego 60% ceny świadczenia ustalonej na podstawie cennika obowiązującego w jednostce realizującej

świadczenie transportu sanitarnego.

12. Jeżeli miejsce udzielenia świadczenia wskazane w zleceniu na transport sanitarny w poz, nie jest

najbliższym we właściwym uzasadnionym względami medycznymi, zakresie – koszty transportu wynikające

z różnicy odległości między świadczeniodawcą najbliższym i docelowym, pokrywa świadczeniobiorca,

zgodnie z cennikiem obowiązującym w jednostce realizującej świadczenie transportu sanitarnego.

O konieczności poniesienia tych kosztów świadczeniobiorca informowany jest przez świadczeniodawcę

wystawiającego zlecenie wykonania przewozu.

13. Jednostka udzielająca świadczeń transportu sanitarnego w poz obowiązana jest do prowadzenia

dokumentacji zgodnie z obowiązującymi przepisami.

14. Dokumentacja, o której mowa w ust. 13, zawiera w szczególności:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, a w przypadku jego

braku serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) dane zleceniodawcy;

3) dane dotyczące zlecenia na przewóz: datę przyjęcia zlecenia, docelowe miejsce i przyczynę transportu;

4) datę realizacji zlecenia i rodzaj transportu („transport zwykły”, „transport daleki”);

5) liczbę przebytych kilometrów.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2615. Zlecenia stanowiące podstawę realizacji przewozów są załączane do prowadzonej przez

świadczeniodawcę dokumentacji i podlegają warunkom kontroli realizacji umów.

§ 39. 1. Świadczenia transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 37 ust. 2, finansowane są na

podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, określonej w załączniku nr 1 do zarządzenia oraz zgodnie z zasadami

określonymi w § 9 ust. 6.

2. Świadczenia transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 37 ust. 3, rozliczane są na podstawie

informacji o zrealizowanych przewozach, dla których jednostki rozliczeniowe stanowią zryczałtowane stawki

za przewóz skorelowane z liczbą przebytych kilometrów (tam i z powrotem), określone w załączniku nr 1 do

zarządzenia, oraz dołączonych przez świadczeniodawcę do rachunku specyfikacji tych przewozów

zawierających w szczególności informację o liczbie przebytych kilometrów w odniesieniu do każdego

przewozu.

3. Należność z tytułu udzielonych świadczeń, o których mowa w ust. 2, finansowanych na podstawie

wartości jednostki rozliczeniowej, oblicza się przez dodanie:

1) iloczynu liczby przewozów zrealizowanych na odległość 121–400 km i ryczałtu za przewóz określonego

w poz. 5.2 załącznika nr 1 do zarządzenia;

2) iloczynu liczby przewozów zrealizowanych na odległość przekraczającą 400 km i ryczałtu określonego

w poz. 5.2 załącznika nr 1 do zarządzenia, oraz iloczynu liczby przebytych kilometrów przekraczającej

odległość 400 km i ryczałtu określonego w poz. 5.3 załącznika nr 1 do zarządzenia.

Rozdział 12.

Koordynacja opieki

§ 40. 1. W procesie koordynacji opieki, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy o poz, uczestniczy

koordynator.

2. Dla realizacji zadań wykonywanych przez koordynatora, związanych z budowaniem relacji pomiędzy

wszystkimi podmiotami zaangażowanymi:

1) w proces profilaktyki, do których należy w szczególności:

a) promowanie profilaktyki, w tym wykonywania badań profilaktycznych przez świadczeniobiorców,

b) ustalanie terminów realizacji badań profilaktycznych dla świadczeniobiorców z grupy wiekowej osób

w wieku powyżej 24 roku życia

– ustala się wartość stawki w wysokości, o której mowa w poz. 6.1 załącznika nr 1 do zarządzenia; albo

2) w realizację budżetu powierzonego opieki koordynowanej, do których należy w szczególności:

a) monitorowanie obiegu dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, w tym nadzór nad jej

kompletnością,

b) nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu ze świadczeniobiorcą i jego rodziną podczas procesu leczenia,

c) ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej,

d) zapewnienie komunikacji pomiędzy personelem administracyjnym a personelem medycznym podmiotu

leczniczego, w którym jest zatrudniony, oraz innych świadczeniodawców zaangażowanych w proces

udzielania świadczeń,

e) udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej,

f) analizowanie i udział w doborze populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich

interwencji zdrowotnych,

d) monitorowanie realizacji Indywidualnych Planów Opieki Medycznej, o których mowa

w art. 14 ust. 1 pkt 2 ustawy o poz,

h) wykonywanie zadań, o których mowa w pkt 1

– ustala się wartość stawki w wysokości, o której mowa w poz. 6.1 załącznika nr 1, korygowaną

współczynnikiem - 1,25 dla świadczeniobiorców z grupy wiekowej osób w wieku powyżej 18 roku życia.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 273. Świadczeniodawca zapewnia dostępność koordynatora, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 6,

z uwzględnieniem zasad organizacji udzielania świadczeń oraz zgodnie z harmonogramem zasoby określonym

w załączniku nr 2 do umowy.

4. Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką koordynatora realizującego zadania, o których

mowa w ust. 2 pkt 1, nie powinna przekraczać 5000 osób na 0,5 etatu przeliczeniowego. Liczbę osób objętych

opieką koordynatora oblicza się na podstawie deklaracji wyboru lekarza poz z grupy wiekowej osób w wieku

powyżej 24 roku życia.

5. Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką koordynatora realizującego zadania, o których

mowa w ust. 2 pkt 2, nie powinna przekraczać 5000 osób na 1 etat przeliczeniowy. Liczbę osób objętych

opieką koordynatora opieki oblicza się na podstawie deklaracji wyboru lekarza poz z grupy wiekowej osób

w wieku powyżej 18 roku życia.

§ 41. 1. Należność z tytułu zadań koordynatora stanowi suma iloczynów liczby świadczeniobiorców,

o których mowa w § 40 ust. 4 albo ust. 5, i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej,

określonej w poz. 6.1 załącznika nr 1, z zastosowaniem współczynnika zależnego od realizacji zadań

wykonywanych przez koordynatora.

2. Liczba świadczeniobiorców, o której mowa w ust. 1, ustalana jest przez Fundusz według stanu na

pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie zweryfikowanej złożonej listy

deklaracji wyboru lekarza poz przekazanej przez świadczeniodawcę w danym okresie sprawozdawczym.

3. W przypadku, jeśli świadczeniodawca w okresie 3 miesięcy od dnia zawarcia umowy na realizację

budżetu powierzonego opieki koordynowanej nie realizuje świadczeń w tym zakresie, współczynnik, o którym

mowa w § 40 ust. 2, nie ma zastosowania w następujących po ich upływie okresach sprawozdawczych,

w trakcie których świadczenia te nie są realizowane.

Rozdział 13.

Zawieranie umów w poz

§ 42. Warunkami zawarcia umowy są:

1) spełnianie przez wnioskującego wymagań określonych w niniejszym zarządzeniu i w przepisach

odrębnych;

2) złożenie wniosku do Oddziału Funduszu wraz z dokumentami i oświadczeniami, o których mowa w § 47.

§ 43. 1. Wniosek może być złożony w ciągu całego roku kalendarzowego.

2. Złożone prawidłowo wnioski rozpatrywane są w terminie 20 dni od dnia ich złożenia. Umowa

obowiązuje od pierwszego dnia okresu sprawozdawczego następującego po dniu jej zawarcia.

§ 44. 1. Warunki dotyczące złożenia wniosku oraz warunki zawarcia umowy, a także inne dokumenty,

udostępniane są przez Fundusz w formie elektronicznej, w miejscu i terminie określonym w informacji,

o której mowa w § 6 ust. 1.

2. Wniosek składa się w formie elektronicznej, poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia.

3. Wniosek, o którym mowa w ust. 2, obejmuje:

1) formularz wniosku;

2) dokumenty i oświadczenia, o których mowa w § 47.

§ 45. 1. Formularz wniosku sporządzany jest z zastosowaniem udostępnionej przez Fundusz aplikacji

obsługującej postępowanie.

2. Formularz wniosku zawiera:

1) dane identyfikacyjne wnioskującego;

2) wykaz podwykonawców z informacją o umowach podwykonawstwa, w przypadku gdy w warunkach

zawierania umów lub we wzorze umowy dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń

opieki zdrowotnej;

3) wykaz personelu z opisem kompetencji, w tym personelu podwykonawcy w przypadku jego wystąpienia;

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 284) wykaz zasobów (sprzętu, pojazdów, pomieszczeń), w tym zasobów podwykonawcy w przypadku jego

wystąpienia;

5) wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmujący również miejsca udzielania

świadczeń przez podwykonawców;

6) informację o przedmiocie umowy w miejscach udzielania świadczeń, którego dotyczy wniosek, w tym:

a) informację o zakresie rzeczowym wniosku,

b) wskazanie potencjału wykonawczego na podstawie wykazów, o których mowa w pkt 2–4,

c) harmonogram udzielania świadczeń,

d) odpowiednio do zakresu rzeczowego wniosku, harmonogram pracy personelu albo – w przypadku

świadczeń transportu sanitarnego w poz, jego dostępność godzinową.

3. W celu przygotowania wniosku wnioskujący obowiązany jest w szczególności do:

1) zarejestrowania profilu świadczeniodawcy na Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia;

2) pobrania aplikacji obsługującej postępowanie oraz danych niezbędnych do przygotowania wniosku (m.in.

informacji zarejestrowanych wcześniej w profilu świadczeniodawcy oraz ogłoszenia o postępowaniu);

3) wypełnienia wniosku w formie elektronicznej;

4) wygenerowania pliku zawierającego wniosek;

5) wskazania listy załączników do wniosku – dokumentów i oświadczeń, o których mowa w § 47;

6) podpisania wniosku oraz dokumentów i oświadczeń dołączanych do wniosku kwalifikowanym podpisem

elektronicznym, profilem zaufanym albo podpisem osobistym;

7) przesłania wniosku poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia do właściwego Oddziału Funduszu.

§ 46. 1. Wniosek sporządza się, pod rygorem pozostawienia bez rozpatrzenia, w języku polskim oraz w

sposób określony w § 45.

2. Do dokumentów składanych w języku obcym należy załączyć ich tłumaczenie na język polski dokonane

przez tłumacza przysięgłego.

§ 47. 1. Wniosek w formie elektronicznej zawiera następujące dokumenty i oświadczenia:

1) oświadczenie wnioskującego o wpisach do rejestrów, według wzoru określonego w załączniku nr 12 do

zarządzenia;

2) w przypadku wnioskujących wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej – skan umowy

spółki lub wyciągu z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę

wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw

udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe

czynności;

3) w przypadku składających wniosek dotyczący świadczeń w zakresie transportu sanitarnego w poz,

dodatkowo:

a) skan dokumentów rejestracyjnych ambulansów wskazanych we wniosku,

b) w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, niebędących świadczeniodawcami

w rozumieniu przepisów art. 5 pkt 41 ustawy, zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON

nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierające oznaczenie szczegółowe przedmiotu

prowadzonej działalności;

4) skan polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia

odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie

przedmiotu postępowania; wnioskujący może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym

oświadczenie w przedmiocie zobowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

od dnia obowiązywania umowy;

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 295) skan umowy z podwykonawcą (bez postanowień określających wartości finansowania), zawierającej

zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej

z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie – w przypadku, gdy dopuszczalne jest zlecanie

podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej nią objętych;

6) w przypadku, gdy wnioskujący nie przedstawi dokumentów, o których mowa w pkt 5 – oświadczenie

w przedmiocie samodzielnego wykonywania umowy (bez zlecania podwykonawcom udzielania świadczeń

będących przedmiotem umowy);

7) oświadczenie zgodne ze wzorem określonym w załączniku nr 13 do zarządzenia;

8) w przypadku, gdy wnioskujący jest reprezentowany przez pełnomocnika – pełnomocnictwo do składania

oświadczeń woli w imieniu wnioskującego, w szczególności do złożenia wniosku, udzielone przez osobę

lub osoby, których prawo do reprezentowania wnioskującego wynika z dokumentów złożonych wraz

z wnioskiem;

9) inne dokumenty lub oświadczenia, jeżeli obowiązek dołączenia ich do wniosku został określony

w warunkach zawierania umów, w tym o kwalifikacjach i doświadczeniu zawodowym personelu

medycznego, określonych w załączniku nr 6 do rozporządzenia MZ.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskującego, winny pozostawać w zgodności ze

stanem faktycznym i prawnym. Skany wymaganych dokumentów powinny być poświadczone za zgodność

z oryginałem kwalifikowanym podpisem elektronicznym, profilem zaufanym albo podpisem osobistym przez

osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego.

3. Dyrektor Oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w przypadku, gdy skan

jest nieczytelny lub budzi wątpliwości co do jego zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji

jego prawdziwości w inny sposób.

4. W przypadku przedłużania okresu obowiązywania umowy niewygasającej z końcem okresu

rozliczeniowego i jeżeli zachodzi konieczność dokonania zmian w danych, o których mowa w § 45 ust. 2,

świadczeniodawca obowiązany jest do aktualizacji tych danych.

5. Spełnienie wymogu, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca potwierdza oświadczeniem złożonym

w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, sporządzonym zgodnie ze wzorem

określonym w załączniku nr 15 do zarządzenia.

6. W przypadku, gdy wnioskujący w dniu złożenia wniosku jest świadczeniodawcą i w związku z tym

w dyspozycji Oddziału Funduszu pozostają zgodne ze stanem faktycznym informacje, o których mowa w §

45 ust. 2, oraz aktualne pod względem stanu prawnego i faktycznego dokumenty, o których mowa

w ust. 1 pkt 2, 3 i 5, wniosek wraz z innymi dokumentami wymaganymi warunkami zawierania umów składany

jest w formie elektronicznej, według wzoru określonego w załączniku nr 16 do zarządzenia.

§ 48. 1. Wnioskujący jest uprawniony do złożenia w danym Oddziale Funduszu jednego wniosku

dotyczącego określonego zakresu świadczeń poz.

2. Wnioskujący, którego jednostki organizacyjne są zlokalizowane na obszarze działania więcej niż jednego

Oddziału Funduszu, jest uprawniony do złożenia więcej niż jednego wniosku na dane świadczenia poz.

W sytuacji, o której mowa w zdaniu pierwszym, wnioski składa się w Oddziałach Funduszu właściwych ze

względu na miejsce udzielania świadczeń.

3. Wnioskujący spełniający wymagania dotyczące realizacji wielu zakresów świadczeń w rodzaju poz jest

uprawniony do złożenia kilku wniosków dotyczących różnych świadczeń poz, dla których zarządzenie określa

przedmiot umowy.

4. Potwierdzenie złożenia wniosku generowane jest w sposób automatyczny i przekazywany

wnioskującemu przez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia.

§ 49. 1. W przypadku wystąpienia braków formalnych wniosku dyrektor Oddziału Funduszu, przez Portal

Narodowego Funduszu Zdrowia, wzywa świadczeniodawcę do ich usunięcia, wskazując termin dokonania tej

czynności.

2. Dokumenty lub oświadczenia stanowiące realizację wezwania, o którym mowa w ust. 1, przesyła się

w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 30§ 50. 1. Przy rozpatrywaniu wniosku złożonego przez podmiot, który dotychczas nie realizował umowy

o udzielanie świadczeń w rodzaju poz, a także w stosunku do dotychczasowych świadczeniodawców,

w przypadkach wątpliwych wymagających zweryfikowania, Funduszowi przysługuje prawo przeprowadzenia

czynności sprawdzających u wnioskującego.

2. Czynności, o których mowa w ust. 1, wykonują, po uprzednim powiadomieniu wnioskującego,

upoważnieni członkowie powołanej przez dyrektora Oddziału Funduszu, komisji rozpatrującej wnioski,

w obecności osoby upoważnionej przez wnioskującego.

3. Czynności, o których mowa w ust. 1, dokumentowane są w formie protokołu sporządzanego przez osoby

wykonujące te czynności, potwierdzanego przez wnioskującego.

§ 51. Po rozpatrzeniu wniosku i dokonaniu oceny spełniania przez wnioskującego warunków zawarcia

umowy, dyrektor Oddziału Funduszu:

1) w przypadku pozytywnej oceny – przedstawia wnioskującemu do podpisania projekt umowy, wskazując

termin jej podpisania;

2) w przypadku negatywnej oceny – przedstawia wnioskującemu w formie pisemnej rozstrzygnięcie

z podaniem przyczyn odmowy zawarcia umowy.

§ 52. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Wnioskujący przed podpisaniem umowy przesyła

do Oddziału Funduszu, za pośrednictwem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, wniosek w sprawie

rachunku bankowego, którego wzór określony został w załączniku nr 18 do zarządzenia. Wniosek, o którym

mowa w zdaniu pierwszym, stanowi podstawę do wskazania w umowie numeru rachunku bankowego

świadczeniodawcy.

Rozdział 14.

Postanowienia epizodyczne, przejściowe i końcowe

§ 53. 1. Świadczeniodawcom realizującym świadczenia lekarza poz nalicza się współczynnik korygujący,

o którym mowa w § 16 ust. 2 Ogólnych warunków umów, związany z poziomem zgłaszalności do programu

"Profilaktyka 40 PLUS", prowadzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 48e ust. 5 ustawy.

2. Współczynnik korygujący, o którym mowa w ust.1, wypłaca się świadczeniodawcy kwartalnie, w formie

ryczałtu, w wysokości 2200 zł za każde 100 osób, które wypełniły ankietę i zrealizowały badania w ramach

programu „Profilaktyka 40 PLUS” po 1 lipca 2022 r., i które znajdują się na liście świadczeniodawcy według

stanu na pierwszy dzień miesiąca kwartału, za który rozliczany jest współczynnik korygujący.

3. Fundusz na podstawie danych przekazanych przez Centrum e-Zdrowia, ustala listę świadczeniodawców

spełniających warunki do naliczenia współczynnika korygującego, o którym mowa w ust. 1 i 2 oraz jego

wysokość za dany kwartał i przekazuje tę informację świadczeniodawcy w terminie 5 dni od dnia jej ustalenia.

4. Świadczeniodawca w terminie 7 dni od otrzymania informacji, o której mowa w ust. 3, przekazuje do

Oddziału Funduszu rachunek z tytułu naliczonego współczynnika korygującego.

5. Dyrektor Oddziału Funduszu, na podstawie rachunku wystawionego przez świadczeniodawcę,

w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania, wypłaca kwotę, o której mowa w ust. 4.

6. Za datę przekazania świadczeniodawcy środków finansowych przez Fundusz uznaje się dzień obciążenia

rachunku Funduszu.

§ 54. 1. Do 30 czerwca 2025 r. za realizację zadań, o których mowa w § 40 ust. 2 pkt 2, ustala się

następujące zasady rozliczania:

1) u świadczeniodawcy, u którego zadeklarowana populacja w grupie wiekowej powyżej 18 roku życia

nie przekracza 5000 osób - dla świadczeniodawcy ryczałt miesięczny w wysokości 7292,86 zł miesięcznie;

2) u świadczeniodawcy, u którego zadeklarowana populacja w grupie wiekowej powyżej 18 roku życia

przekracza 5000 osób - ryczałt miesięczny, o którym mowa w pkt 1, oraz dodatkowo za każdą osobę

powyżej 5000 osób z grupy wiekowej powyżej 18 roku życia wartość stawki w wysokości, o której mowa

w poz. 6.1 załącznika nr 1 do zarządzenia, korygowana jest współczynnikiem - 1,25. Przepis § 41

ust. 2 stosuje się odpowiednio.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 312. W przypadku, jeśli świadczeniodawca w okresie 3 miesięcy od dnia zawarcia umowy na realizację

budżetu powierzonego opieki koordynowanej nie realizuje świadczeń w tym zakresie, przepis ust. 1 nie ma

zastosowania w następujących po ich upływie okresach sprawozdawczych, w trakcie których świadczenia te

nie są realizowane.

3. W przypadku, jeśli świadczeniodawca, który zawarł umowę na realizację budżetu powierzonego opieki

koordynowanej przed dniem 1 października 2024 r. i do dnia 1 stycznia 2025 r. nie realizował świadczeń w tym

zakresie, przepis ust. 1 nie ma zastosowania w miesiącu styczniu 2025 r., oraz w miesiącach po nim

następujących, w trakcie których świadczenia te nie są realizowane

§ 55. 1. Do zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie wniosków złożonych

przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 57.

2. Dyrektorzy Oddziałów Funduszu obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze

świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

3. Przepis ust. 2 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu

rozpatrywania wniosków, o których mowa w ust. 1.

§ 56. Oświadczenia o realizacji transportu sanitarnego w poz, złożone na podstawie §

9 ust. 6 pkt 9 zarządzenia, o którym mowa § 57, zachowują ważność do czasu ich wygaśnięcia.

§ 57. Traci moc zarządzenie Nr 79/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca

2022 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju

podstawowa opieka zdrowotna.

§ 58. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2025 r.

PREZES

NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Filip Nowak

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

/dokument podpisany elektronicznie/

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 32Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

Wartości stawek kapitacyjnych, porad i ryczałtów6)

L.p. Nazwa świadczenia Jednostka

rozliczeniowa

Wartość jednostki

rozliczeniowej w zł

1.1 Świadczenia lekarza poz Stawka

kapitacyjna 215,28

1.1a Świadczenia lekarza poz – w przypadku posiadania certyfikatu

akredytacyjnego

Stawka

kapitacyjna 217,44

1.2 Świadczenie lekarza poz w profilaktyce CHUK Porada 137,05

1.3

Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach nagłych

zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale

spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy

zadeklarowanych pacjentów

Porada 93,45

1.4

Świadczenie lekarza poz udzielane osobom spoza listy

świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do

świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54

ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów

art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym

ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z

czasowym zatrudnieniem na terytorium RP

Porada 93,45

1.5

Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach zachorowań

osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji

(EKUZ, Certyfikat)

Porada 93,45

1.6 Świadczenie lekarza poz w ramach kwalifikacji do realizacji

transportu "dalekiego" w POZ Porada 24,92

1.7 Świadczenie lekarza poz związane z wydaniem karty DiLO Porada 62,29

1.8 Świadczenie lekarza poz związane z zapewnieniem dostępności

do świadczeń na terenach o małej gęstości zaludnienia

Ryczałt

miesięczny 6229,33

1.9

Świadczenie lekarza poz związane ze zgłaszalnością pacjentek

zakwalifikowanych do realizacji świadczeń profilaktyki raka

szyjki macicy

Ryczałt

miesięczny 354,75

1.10 Świadczenie lekarza poz związane z wydaniem zaświadczenia

osobie niezdolnej do samodzielnej egzystencji Porada 93,45

1.11

Pierwszorazowe świadczenie lekarza poz związane z oceną stanu

zaszczepienia oraz stanu zdrowia wraz ze szczepieniem dla osoby

spoza listy świadczeniobiorców innej niż ubezpieczona,

uprawnionej do świadczeń na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o

pomocy

Porada 128,76

1.12

Świadczenie lekarza poz związane z realizacją indywidualnego

kalendarza szczepień (IKSz) dla osoby spoza listy

świadczeniobiorców innej niż ubezpieczona, uprawnionej do

świadczeń na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o pomocy

Porada 57,22

1.13 test antygenowy w kierunku: SARS-CoV-2/grypy A+B/RSV Świadczenie 38,13

6) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 zarządzenia, o którym mowa w odnośniku 4

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 11.14 Wykonanie zalecanego szczepienia przeciwko Ludzkiemu

Wirusowi Brodawczaka (HPV)*** Świadczenie 33,37

1.15 Wykonanie zalecanego szczepienia przeciwko COVID - 19*** Świadczenie 33,37

1.16 Wykonanie zalecanego szczepienia przeciwko Ludzkiemu

Wirusowi Brodawczaka (HPV) w placówce szkolnej *** Świadczenie 82,92

Budżet powierzony diagnostyczny

1.17 Ferrytyna * Świadczenie 23,00

1.18 Witamina B12 * Świadczenie 24,15

1.19 Kwas foliowy * Świadczenie 18,40

1.20 Anty–CCP * Świadczenie 65,56

1.21 CRP - szybki test ilościowy (populacja do ukończenia 6 r.ż.) * Świadczenie 16,10

1.22 Przeciwciała anty-HCV * Świadczenie 44,00

1.23 Antygen H. pylori w kale – test kasetkowy * Świadczenie 26,45

1.24 Antygen H. pylori w kale – test laboratoryjny * Świadczenie 70,16

1.25 Strep-test * Świadczenie 13,80

1.26 Immunoglobuliny E całkowite (IgE) Świadczenie 27,00

1.27 Immunoglobuliny E swoiste (IgE) z panelem 10-punktowych

oznaczeń dotyczący alergii wziewnych Świadczenie 112,26

1.28 Immunoglobuliny E swoiste (IgE) z panelem 10-punktowych

oznaczeń dotyczący alergii pokarmowych Świadczenie 112,26

1.29 Immunoglobuliny E swoiste (IgE) z panelem 20-punktowych

oznaczeń dotyczący alergii wziewnych Świadczenie 188,83

1.30 Immunoglobuliny E swoiste (IgE) z panelem 20-punktowych

oznaczeń dotyczący alergii pokarmowych Świadczenie 188,83

1.31 HIV test przesiewowy (przeciwciała przeciwko anty – HIV i

antygen p24) Świadczenie 39,80

2.1 Świadczenia pielęgniarki poz

Stawka

kapitacyjna 52,68

2.1a Świadczenia pielęgniarki poz – certyfikat akredytacji Stawka

kapitacyjna 53,16

2.2 Świadczenie pielęgniarki poz w ramach realizacji profilaktyki

gruźlicy Wizyta 32,08

2.3

Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych

zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale

spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy

zadeklarowanych pacjentów

Wizyta 16,20

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 22.4

Świadczenie pielęgniarki poz udzielane osobom spoza listy

świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do

świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54

ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów

art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym

ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku

z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP

Wizyta 16,20

2.5

Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych

zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o

koordynacji (EKUZ, Certyfikat)

Wizyta 16,20

2.6 Świadczenie pielęgniarki poz w profilaktyce CHUK Porada 137,05

2.7 Kompleksowa Opieka Pielęgniarska (KOP) - porada pielęgniarki

realizowana w miejscu udzielania świadczeń Porada 58,12

2.8 Kompleksowa Opieka Pielęgniarska (KOP) porada pielęgniarki

realizowana w domu świadczeniobiorcy Porada 118,53

3.1 Świadczenia położnej poz

Stawka

kapitacyjna 34,92

3.1a Świadczenia położnej poz – certyfikat akredytacji Stawka

kapitacyjna 35,16

3.2 Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej Wizyta 38,62

3.3 Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej – wada letalna

płodu Wizyta 57,93

3.4 Wizyta patronażowa położnej poz Wizyta 36,14

3.5 Wizyta patronażowa położnej poz / wizyta w opiece nad kobietą

po rozwiązaniu ciąży – wada letalna płodu Wizyta 48,59

3.6 Wizyta położnej poz w opiece pooperacyjnej nad kobietami po

operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych Wizyta 18,69

3.7

Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych

zachorowań świadczeniobiorcom spoza OW oraz z terenu OW ale

spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy

zadeklarowanych pacjentów

Wizyta 16,20

3.8

Świadczenie położnej poz udzielane osobom spoza listy

świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do

świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54

ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów

art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym

ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku

z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP

Wizyta 16,20

3.9

Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych

zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o

koordynacji (EKUZ, Certyfikat)

Wizyta 16,20

3.10 Świadczenie położnej poz – pobranie materiału z szyjki macicy

do przesiewowego badania cytologicznego Wizyta 24,92

3.11 Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej, w

okresie do 10. tyg. ciąży Wizyta 267,86

3.12 Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w

okresie od 11. do 14. tyg. ciąży Wizyta 174,42

3.13 Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w

okresie od 15. do 20. tyg. ciąży Wizyta 174,42

3.14 Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w

okresie od 21. do 26. tyg. ciąży Wizyta 209,31

3.15 Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w

okresie od 27. do 32. tyg. ciąży Wizyta 174,42

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 33.16 Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w

okresie od 33. do 37. tyg. ciąży Wizyta 174,42

3.17 Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w

okresie od 38. do 39. tyg. ciąży Wizyta 174,42

3.18 Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w

okresie po 40. tyg. ciąży Wizyta 174,42

3.19 Wizyta związana z wykonaniem Holtera RR Wizyta 150,76

4.1 Świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej Stawka

kapitacyjna 116,76

4.1a Świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej – certyfikat

akredytacji w zakresie POZ

Stawka

kapitacyjna 117,96

4.2 Świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane

w ramach grupowej profilaktyki fluorkowej

Stawka

kapitacyjna 7,48

5.1 Świadczenia transportu sanitarnego w POZ – przewozy

realizowane w ramach gotowości

Stawka

kapitacyjna 8,52

5.2 Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ –

przewóz na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km

Ryczałt za

przewóz 341,31

5.3 Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ –

przewozy na odległość (tam i z powrotem) powyżej 400 km

Ryczałt za każdy

km przewozu

ponad 400

1,38

6.1 koordynacja opieki - zadania koordynatora stawka

kapitacyjna 7,56

7 Budżet powierzony opieki koordynowanej**

7.1 BNP (NT-pro-BNP) Świadczenie 106,73

7.2 albuminuria (stężenie albumin w moczu) Świadczenie 9,03

7.3 UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu) Świadczenie 35,64

7.4 antyTPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej) Świadczenie 46,55

7.5 antyTSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH) Świadczenie 77,87

7.6 antyTG (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie). Świadczenie 40,72

7.7 EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG) Świadczenie 190,19

7.8 Holter EKG 24 godz. (24 godzinna rejestracja EKG) Świadczenie 157,64

7.9 Holter EKG 48 godz. (48 godzinna rejestracja EKG) Świadczenie 176,90

7.10 Holter EKG 72 godz. (72-godzinna rejestracja EKG) Świadczenie 206,60

7.11 Holter RR (24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego) Świadczenie 157,64

7.12 USG Doppler tętnic szyjnych Świadczenie 122,21

7.13 USG Doppler żył kończyn dolnych Świadczenie 184,03

7.14 USG Doppler tętnic kończyn dolnych Świadczenie 184,03

7.15 ECHO serca przezklatkowe Świadczenie 185,65

7.16 spirometria Świadczenie 64,69

7.17 spirometria z próbą rozkurczową Świadczenie 114,48

7.18 biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana do 2

procedur (u dorosłych) Świadczenie 458,73

7.19 biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana (u dorosłych)

co najmniej 3 procedury Świadczenie 920,99

7.20 konsultacja z lekarzem specjalistą (lekarz poz - lekarz specjalista ) konsultacja 93,91

7.21 konsultacja z lekarzem specjalistą (pacjent - lekarz specjalista) konsultacja 152,17

7.22 porada edukacyjna Porada 52,92

7.23 konsultacja dietetyczna konsultacja 63,61

7.24 porada kompleksowa Porada 216,65

8. Moje zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 48.1 Bilans zdrowia osoby dorosłej w wieku 20-59 Świadczenie 325,00

8.2 Bilans zdrowia osoby dorosłej w wieku 60 plus Świadczenie 349,00

8.3 Porada edukacyjna -Bilans zdrowia Porada 52,92

8.4 Mocz badanie ogólne- Bilans zdrowia Świadczenie 15,75

8.5 ASPAT -Bilans zdrowia Świadczenie 12,00

8.6 ALAT - Bilans zdrowia Świadczenie 12,00

8.7 GGTP - Bilans zdrowia Świadczenie 13,00

8.8 PSA - Bilans zdrowia Świadczenie 32,00

8.9 Przeciwciała anty – HCV - Bilans zdrowia Świadczenie 44,00

8.10 Lipoproteina a- Bilans zdrowia Świadczenie 54,00

8.11 Test na krew utajoną w kale metodą immunochemiczną (FIT -

OC) - Bilans zdrowia Świadczenie 58,00

*Świadczenia o których mowa w załączniku nr 1 Część IVa rozporządzenia MZ- świadczenia realizowane w ramach budżetu

powierzonego diagnostycznego

** Świadczenia, o których mowa w załączniku nr 6 do rozporządzenia MZ

*** Szczepienie wykonane szczepionką finansowaną na podstawie obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2024 r. w

sprawie wykazu zalecanych szczepień ochronnych, dla których zakup szczepionek został objęty finansowaniem przez ministra

właściwego do spraw zdrowia (Dz. Urz. Min. Zdrow. poz. 92).

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 5Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

UMOWA Nr ....../.....O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH W RODZAJU

PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA

PRZEDMIOT I OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

zawarta w .............................................., dnia ................................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia – reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia,

w imieniu którego działa: .................................................................................................... (wskazanie imienia

i nazwiska osoby umocowanej) - ........................................................................ (wskazanie stanowiska)

........................................................ (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu

Zdrowia z siedzibą w ....................................(adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw nr

........................ z dnia .........../ i nr .................... z dnia / ....................../, zwanym dalej "Funduszem"

.............................................................................................................................................

…….....................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu

art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

...............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................

PRZEDMIOT I OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§ 1. 1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej,

w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w Planie

rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały

okres jej obowiązywania.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonych w aktualnych przepisach prawnych a w szczególności:

a) w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) ustawie z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz.2527,

z późn. zm.)

c) ustawie z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. poz.1078);

d) w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia:

- w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz w sprawie

świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanych na podstawie art. 31d

ustawy o świadczeniach,

- w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na

podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "Ogólnymi warunkami umów",

- w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej;

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 12) ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego

dalej "Funduszem", na podstawie 159 ust 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "zarządzeniem".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§ 2. 1. Świadczenia udzielane są przy wykorzystaniu zasobów i zgodnie z "Harmonogramem-zasoby"

stanowiącym załącznik nr 2 do umowy, określonym odrębnie dla każdego miejsca udzielania świadczeń.

2. Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych

w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy. Podwykonawca obowiązany jest

spełniać warunki określone w zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych.

3. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie

Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach,

w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu

kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

4. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie

współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu

poprzedzającym wejście w życie zmiany.

5. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale

wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji

Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające

tych świadczeń wraz z ich harmonogramami pracy oraz sprzęt i wyposażenie, z zastrzeżeniem ust. 6.

6. Obowiązek zgłoszenia zmiany w harmonogramie pracy lekarza, pielęgniarki, położnej, higienistki

szkolnej, o którym mowa w ust. 5, nie dotyczy przypadku, gdy zaistniała zmiana nie przekracza okresu 14 dni.

Powyższe nie może spowodować przerwy w ciągłości realizacji umowy, ani też wpłynąć na ograniczenie

dostępności do świadczeń dla świadczeniobiorców objętych opieką.

7. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 5, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez

Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu

Zdrowia.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia

odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie

z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

§ 4. 1. W przypadku:

1) zaprzestania przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń

u Świadczeniodawcy,

2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez Świadczeniodawcę,

3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej Świadczeniodawcy lub połączenia z innym

świadczeniodawcą

– Świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz

świadczeniobiorców.

2. Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorców o zmianach wyszczególnionych w ust. 1 przez

zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom

zadeklarowanym do określonego lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, do czasu dokonania

ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca obowiązany jest

do podjęcia działań zmierzających do zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców, określonych

w zarządzeniu. Złożone uprzednio deklaracje zachowują ważność do czasu wyboru innego lekarza poz,

pielęgniarki poz lub położnej poz, lub wyboru nowego Świadczeniodawcy.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 24. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom

zadeklarowanym do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, tego świadczeniodawcy do czasu

dokonania ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, z zastrzeżeniem, że zmiana

miejsca udzielania świadczeń następuje w obrębie administracyjnym gminy lub dzielnicy – w miastach,

w których wyodrębniono jednostki pomocnicze.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, świadczeń udziela Świadczeniodawca udzielający

świadczeń w dotychczasowym miejscu, pod warunkiem, że świadczenia udzielane są przez lekarza poz,

pielęgniarkę poz lub położną poz, do których deklarację wyboru złożył świadczeniobiorca.

6. Fundusz jest uprawniony do sprawdzenia danych zawartych w złożonych deklaracjach.

7. Stosownie do zakresu świadczeń będącego przedmiotem umowy, w przypadku czasowego (związanego

z urlopem, zdarzeniem losowym lub szkoleniem w celu podnoszenia kwalifikacji zawodowych mających

zastosowanie przy udzielaniu świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej) zaprzestania udzielania świadczeń

przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz realizujących umowy, jako podmioty wykonujące

działalność leczniczą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności

leczniczej (Dz. U. z 2024 r. poz. 799, z późn. zm.), w których świadczenia udzielane są jednoosobowo,

Świadczeniodawca zobowiązany jest do:

1) zabezpieczenia świadczeniobiorcom zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz lub

położnej poz dostępności do świadczeń poprzez zagwarantowanie zastępstwa na okres nieobecności

u innego Świadczeniodawcy;

2) odpowiednio wczesnego powiadomienia świadczeniobiorców o zmianach wynikających z modyfikacji

wprowadzonej w związku z pkt 1 przez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń;

3) poinformowania o zaistniałej sytuacji właściwy Oddział Funduszu.

8. W przypadku wykonywania przez Fundusz planowej kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie

prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, zastosowanie mają w szczególności przepisy art. 61d

oraz 61g ust. 1 ustawy o świadczeniach.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§ 5. Świadczeniodawca zobowiązany jest do gromadzenia i przekazywania danych celem rozliczenia

realizacji umowy zgodnie z zarządzeniem.

FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ

§ 6. 1. Dla finansowania świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki lub higienistki

szkolnej, transportu sanitarnego w poz, koordynacji opieki – zadań koordynatora, ustala się sposób

finansowania zgodny z załącznikiem nr 1 do umowy, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3.

2. Dla świadczeń finansowanych stawką kapitacyjną stosuje się współczynniki korygujące dla grup

świadczeniobiorców, o których mowa w zarządzeniu.

3. Dla świadczeń, o których mowa w § 16 ust. 4d Ogólnych warunków umów, ustala się współczynnik

korygujący, wyrażony kwotowo zgodny z załącznikiem nr 1 do umowy.

§ 7. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków wynikających z określenia

współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów,

w sposób określony w § 16 ust. 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, kwota przekazanych

Świadczeniodawcy środków podlega zwrotowi.

§ 8. 1. Kwotę zobowiązania, o której mowa w art. 159 ust. 2c ustawy o świadczeniach, oraz okres

rozliczeniowy na który została ustalona, określa plan rzeczowo-finansowy stanowiący załącznik nr 1 do

umowy.

2. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń, wypłacana będzie przez Oddział Funduszu na

rachunek bankowy Świadczeniodawcy:

nr rachunku:.............................................................................……………………………………….....

którego posiadaczem jest ……………………………………………………………………………….....

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 33. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 2, wymaga uprzedniego złożenia przez

świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie

pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

KARY UMOWNE

§ 9. 1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie

Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego

i wyroby medyczne objęte refundacją, osobom nieuprawnionym lub przez osobę niebędącą osobą uprawnioną

lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą

równowartość nienależnej refundacji cen tych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia

żywieniowego i wyrobów medycznych, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa

w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków

spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 930,

z późn. zm.) finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom

nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę

umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia

dokonania refundacji.

4. W przypadku nieprzeznaczenia przez świadczeniodawcę środków, o których mowa w § 7 Fundusz

nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

5. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-4, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych

warunkach umów.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 10. 1. Umowę zawarto na okres: od .………….……… do ………………….……………..……

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za trzymiesięcznym okresem wypowiedzenia, z zastrzeżeniem §

42 ust. 5 Ogólnych warunków umów.

3. Każdorazowa zmiana postanowień umowy wymaga zgodnego oświadczenia woli stron tej umowy.

4. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne

właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 11. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków

umów oraz przepisy rozporządzeń, o których mowa w § 1 ust. 3.

§ 12. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 13. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy

Załącznik nr 1 – Plan rzeczowo-finansowy

Załącznik nr 2 – Harmonogram - zasoby

Załącznik nr 3 – Wykaz podwykonawców

Załącznik nr 4 - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

Podpisy stron

............................................................

............................................................ ............................................................

Fundusz Świadczeniodawca

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 4Załącznik Nr 1 do Umowy

Plan rzeczowo - finansowy

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy

rodzaj świadczeń: Podstawowa Opieka Zdrowotna wersja ……

Nr dokumentu (aneksu)

wprowadzającego:………..

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ

Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Okres rozliczeniowy od………… do………………….

Pozycja Podstawa

Kod zakresu

świadczeń

Zakres

świadczeń

Kod

miejsca

udzielania

świadczeń

Jednostka

rozliczeniowa

Liczba jednostek

rozliczeniowych

Cena

jedn.

rozlicz.

(zł)

Wartość (zł)

razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)

Okres rozliczeniowy od………… do………………….**

Pozycja Podstawa

Kod zakresu

świadczeń

Zakres

świadczeń

Kod

miejsca

udzielania

świadczeń

Jednostka

rozliczeniowa

Liczba jednostek

rozliczeniowych

Cena

jedn.

rozlicz.

(zł)

Wartość (zł)

razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)

w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Okres

sprawozd.

Wartość

(zł)

Okres

sprawozd.

Wartość

(zł)

Okres

sprawozd.

Wartość

(zł)

Okres

sprawozd.

Wartość

(zł)

Razem pozycje

Styczeń Luty Marzec Kwiecień

Maj Czerwiec Lipiec Sierpień

Wrzesień Październik Listopad Grudzień

w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje

Pozycja Kod zakresu Nazwa zakresu

Kod miejsca Nazwa

miejsca

Adres miejsca TERYT

Styczeń Luty Marzec

liczba * cena

wartość

Kwiecień Maj Czerwiec

liczba * cena

wartość

Lipiec Sierpień Wrzesień

liczba * cena

wartość

Październik Listopad Grudzień

liczba * cena

wartość

data sporządzenia

Fundusz*** Świadczeniodawca****

* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy

** Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 2 do Umowy

HARMONOGRAM-ZASOBY

rodzaj świadczeń: Podstawowa opieka zdrowotna

Pozycja Kod zakresu

Naz

zakr

esu

I. Miejsce udzielania świadczeń

Kod

miejsca

(a)

podwyk.

(b)

Nazwa miejsca (c) Adres miejsca (d) VII

cz.KR*(e)

VIII

cz.KR*(f) Profil IX-X cz.KR*(g) Status **

II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

pn (a) wt (b) śr

)

sob

(f) nd (g) Obowiązuje

od (h) Obowiązuje do (i) Status **

III. Personel

osoby

(a)

Nazwisko (b) Imiona (c) PESEL

(d) Zawód/specjalność (e) St.specjal.

(f)

NPWZ

(g)

Obowiązuje

od (h)

Obowiązuje

do (i) Status **

IV. Sprzęt

sprzętu

(a)

Nazwa sprzętu (b) Ilość (c) Nr seryjny (d)

Rok

produkcji

(e)

Rodzaj dostępności (f) Dostępny od

(g)

Dostępny do

(h) Status **

V. Pojazdy***

pojazdu

(a)

Nazwa pojazdu (b) Nr rejestracyjny (c)

Rok

produkcji

(d)

Dostępny od

(e)

Dostępny do

(f) Status**

Fundusz**** Świadczeniodawca*****

* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2024 r. poz. 799, z późn.zm.)

** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

***wypełniany dla umów o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 3 do Umowy

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

rodzaj świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY

Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy

Nazwa

Adres siedziby

Kod terytorialny i nazwa

REGON NIP

Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)

Osoba/y uprawniona do reprezentowania Telefon

Dane rejestrowe podwykonawcy

Rodzaj rejestru Nr wpisu do rejestru

Organ rejestrujący Data wpisu

Data ostatniej aktualizacji

Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa

Umowa/promesa

Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać

umowa Pozycja/e umowy

Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać

umowa

Przedmiot świadczeń podwykonywanych

Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia

Fundusz* Świadczeniodawca**

* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 4 do Umowy

Miejscowość…………………………………

Data………………………………….

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło — Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:

numer

w rodzaju

w zakresie

na okres

Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z

realizacją umowy

Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

Świadczeniodawca*

* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

OŚWIADCZENIE

(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach - po jednym dla każdej ze stron)

Dane składającego oświadczenie

.....................................................

..........................................................

Oznaczenie świadczeniodawcy

Numer umowy z NFZ

Niniejszym oświadczam, że wskazuję do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w poz

od …………………………… do 31 grudnia ……………...... r./na czas nieoznaczony7)

(miesiąc rok)

dla populacji pacjentów zadeklarowanych w zakresie lekarza poz do mojej placówki przez przyjmującego

niniejsze oświadczenie.

....................................... .......................................

miejscowość, data oznaczenie Świadczeniodawcy

Dane przyjmującego oświadczenie

............................................................

Oznaczenie świadczeniodawcy

Niniejszym, potwierdzam gotowość do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w poz, na rzecz

zadeklarowanych pacjentów w zakresie lekarza poz u składającego niniejsze oświadczenie, na okres nie krótszy

niż określony powyżej.

....................................... .......................................

miejscowość, data oznaczenie Świadczeniodawcy

7) ) niepotrzebne skreślić; ważność oświadczenia winna odpowiadać terminowi końcowemu umowy o udzielanie

świadczeń lekarza poz, zawartej z Funduszem przez Cedenta, albo w przypadku umów wieloletnich kończących się

z terminem późniejszym niż 31 grudnia okresu rozliczeniowego właściwego dla daty oświadczenia, winna odpowiadać

dacie końca umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz realizowanej przez Cesjonariusza.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

Oznaczenie świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

Karta badania profilaktycznego

w programie profilaktyki chorób układu krążenia (ChUK)*

Uwaga!

Podanie danych jest warunkiem koniecznym do uzyskania świadczenia w ramach programu ChUK.

Odmowa jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia świadczenia.

Nazwisko: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

tel. kont. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I adres e-mail ……………………………………..

Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Kod I_I_I-I_I_I_I

Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I

Zawód wykonywany / Zajęcie: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Wykształcenie: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Data pierwszej wizyty**: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I

Data drugiej wizyty**: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I

Wywiad rodzinny w kierunku wczesnego występowania choroby sercowo-naczyniowej:

1. Czy u ojca wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu poniżej 55 r.ż.?

1) Tak I_I,

2) Nie I_I,

2. Czy u matki wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu poniżej 65 r.ż.?

1) Tak I_I,

2) Nie I_I,

3. Czy pali Pan/Pani papierosy?

1) Tak: od I_I_I lat, I_I_I papierosów dziennie

2) Nie, ale paliłem/am w przeszłości,

rzuciłem/am I_I_I lat temu, paliłem/am I_I_I papierosów dziennie

3) Nie, ale jestem biernym palaczem

4) Nie, nigdy nie paliłem/am

4. Przez ile minut tygodniowo uprawia Pan/i aktywność fizyczną (uwzględniając tylko wysiłki trwające co

najmniej 10 min bez przerwy, w tym aktywność komunikacyjna oraz wykonywana w pracy, w domu)

1) Umiarkowaną, tj. prowadzącą do trochę szybszego oddychania i trochę szybszego bicia serca (np. noszenie

lżejszych ciężarów, jazda rowerem w normalnym tempie, gra w siatkówkę lub bardzo szybki marsz)

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1☐

nie

uprawiam

☐

1-2

razy w tygodniu

☐

3-4

razy w tygodniu

☐

częściej niż

4 razy w tygodniu

Łączny czas

tygodniowo ______ min

2) Intensywną, tj. wywołującą bardzo szybkie oddychanie i bardzo szybkie bicie serca (np. dźwiganie ciężkich

przedmiotów, kopanie ziemi, aerobik, szybki bieg, szybka jazda rowerem).

☐

nie

uprawiam

☐

1-2

razy w tygodniu

☐

3-4

razy w tygodniu

☐

częściej niż

4 razy w tygodniu

Łączny czas

tygodniowo ______ min

Wyniki badania fizykalnego:

Obwód talii I_I_I_I_I_ I cm

Masa ciała: I_I_I_I , I_I_ I kg

Wzrost: I_I_I_I cm

BMI: I_I_I, I_I

Pomiary ciśnienia tętniczego:

Należy przeprowadzić 3 pomiary w odstępie 1-2 minut oraz dodatkowy pomiar, jeżeli pierwsze dwa pomiary

różniły się o >10 mmHg. Ostateczny pomiar stanowi średnią dwóch ostatnich pomiarów.

1. skurczowe: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I średnia (b+c) /2 I_I_I_I

2. rozkurczowe: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I średnia (b+c) /2 I_I_I_I

Tętno: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I średnia (b+c) /2 I_I_I_I

Wyniki badań biochemicznych:

1. cholesterol całkowity I_I_I_I mg/dl,

2. cholesterol LDL I_I_I_I mg/dl,

3. cholesterol HDL I_I_I_I mg/dl,

4. cholesterol nie-HDL I_I_I_I mg/dl,

5. trójglicerydy I_I_I_I mg/dl,

6. glukoza na czczo I_I_I_I mg/dl

Ocena ryzyka chorób układu krążenia:

1. 10-letnie ryzyko (zakończonych i niezakończonych zgonem) epizodów chorób układu sercowo-

naczyniowego wg algorytmu SCORE 2: I_I_I

Zalecenia dla pacjenta:

1. Badanie zgodne z zalecanym interwałem - TAK I_I

2. Wskazana edukacja w zakresie:………………………………………………

3. Pacjenta skierowano na:

- dalszą diagnostykę i leczenie do poradni specjalistycznej - TAK I_I :

specjalność poradni …………………………..

- na konsultacje do lekarza POZ – TAK I_I: ***

4. Pacjent pod kontrolą lekarza POZ poza programem - TAK I_I

Uwagi:…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2* Wzór zakresu danych w dokumentacji medycznej (SIMP)

** Wizyta może być osobista lub w formie teleporady

***Wypełnia pielęgniarka

Informacja o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia

Płeć: płeć męska oraz kobiety po menopauzie

Wiek: mężczyźni > 40 lat, kobiety > 50 lat

Palenie tytoniu: powyżej 1 papierosa dziennie, bierne palenie

Nadciśnienie tętnicze: RR powyżej 140/90 mmHg w dwóch niezależnych pomiarach oraz pacjenci leczeni

z powodu nadciśnienia tętniczego

Zaburzenia lipidowe: stężenie cholesterolu całkowitego TC > 190 mg/dl, LDL-C > 115 mg/dl (wartości

docelowe LDL-C zależą od oceny ryzyka sercowo-naczyniowego), HDL <40 mg/dl dla mężczyzn, HDL <46

mg/dl dla kobiet, triglicerydów TG > 150 mg/dl, nie-HDL-C > 130 mg/dl (wartości docelowe zależą od oceny

ryzyka sercowo-naczyniowego)

Choroby współistniejące: Rodzinna hipercholesterolemia, przewlekła choroba nerek

Glikemia: nieprawidłowa glikemia na czczo (wartości 100 - 125 mg/dl)

Cukrzyca: glikemia na czczo: powyżej 125 mg/dl (w dwóch pomiarach w różne dni) lub w przygodnym

pomiarze: 200 mg/dl i powyżej

Nadwaga i Otyłość: wg wskaźnika masy ciała BMI (kg/m2): 25 - 29.99 nadwaga, powyżej 30 – otyłość;

obwód talii: ≥ 94 cm u mężczyzn oraz ≥ 80 cm u kobiet

Niska aktywność fizyczna: aktywność ruchowa (np. spacery, marsze, bieganie, jazda na rowerze, pływanie,

aerobik) mniej niż 150 minut tygodniowo aktywności umiarkowanej lub 75 minut aktywności intensywnej, lub

równoważnej kombinacji obu

Inne: wzrost stężenia fibrynogenu, wzrost stężenia kwasu moczowego, nadmierny stres, nieracjonalne

odżywianie, obciążenia genetyczne

Karta 10-letniego ryzyka (zakończonych i niezakończonych zgonem) epizodów chorób układu

sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu), dla populacji wysokiego ryzyka (w tym Polska) – ang.

_Systematic Coronary Risk Estimation 2.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 3Źródło: Wytyczne ESC 2021 dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce

klinicznej

Uwaga!

Karty SCORE2 nie powinny być stosowane u osób z udokumentowaną chorobą układu krążenia lub innymi

stanami związanymi z wysokim ryzykiem, takimi jak cukrzyca, rodzinna hipercholesterolemia, czy inne

genetyczne lub rzadkie zaburzenia lipidowe bądź związane z ciśnieniem tętniczym, jak również przewlekłą

chorobą nerek oraz u kobiet ciężarnych.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 4Załącznik Nr 5 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

SKIEROWANIE NA REALIZACJĘ ZLECEŃ

POZOSTAJĄCYCH W ZAKRESIE ZADAŃ

PIELĘGNIARKI POZ; POŁOŻNEJ POZ; PIELĘGNIARKI LUB HIGIENISTKI SZKOLNEJ

Oznaczenie świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko

…………………….…………………………………………………….……………...………

Numer PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Adres zamieszkania:

……………..…………………………………………………………………….………………………..…..

....…………………………………………………………………………………………………………...

Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim):

……………………………………...…………………………………………….………………….………

................................................................................................................................................................

(do wypełnienia, jeśli jest wymagane zasadami sprawozdawczości z realizacji świadczeń na podstawie

odrębnych przepisów)

Zlecenie lekarskie (nazwa zlecanego leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz

czasookres i częstotliwość wykonywania i warunki (miejsce realizacji, inne):

...............................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………….......

Uwagi:...................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

................................ .......................................

Miejscowość, data Oznaczenie lekarza poz

lub lekarza ubezpieczenia

zdrowotnego

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Załącznik Nr 6 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

ANKIETA ŚWIADCZENIOBIORCY W PROFILAKTYCE GRUŹLICY

(wypełnia pielęgniarka POZ)

Oznaczenie świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia gruźlicą płuc oraz

skierowania do dalszej diagnostyki i leczenia w poradni specjalistycznej.

Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy

zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) I_I, Wiek I_I_I

PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I tel. kontaktowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I

Wykonywany zawód: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

I. KRYTERIA WYKLUCZAJĄCE Z REALIZACJI ŚWIADCZENIA

(odpowiedź TAK nie pozwala na wykonanie badania ankietowego)

1. Czy miał/a Pan/Pani w przeszłości rozpoznaną gruźlicę? TAK I_I, NIE I_I

2. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy pielęgniarka poz wykonywała u Pana/Pani badanie ankietowe

świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy? TAK I_I, NIE I_I

II. CZĘŚĆ WŁAŚCIWA ANKIETY

1. Czy był/a Pan/Pani w przeszłości poddawana badaniu ankietowemu świadczeniobiorcy w profilaktyce

gruźlicy przez pielęgniarkę poz? TAK I_I, NIE I_I

jeśli TAK, to ile lat temu ostatni raz? I_I i czy w efekcie badania skierowano Pana/Panią do dalszej oceny

stanu zdrowia przez lekarza poz, do którego Pan/Pani jest zadeklarowana/y? TAK I_I, NIE I_I

2. Jakie są Pana/Pani warunki mieszkaniowe?

a) mieszkanie ciemne, chłodne, wilgotne, przeludnione (> 4 osób na 1 pokój) TAKI_I, NIE I_I

b) jestem osobą bezdomną TAKI_I, NIE I_I

c) jestem pensjonariuszem Domu Opieki Społecznej TAKI_I, NIE I_I

3. Czy mieszkający z Panem/Panią, czy też przebywający w Pana/Pani otoczeniu chorują/chorowali na

gruźlicę? TAKI_I, NIE I_I

4. Czy jest Pan/Pani osobą narażoną na kontakt z azbestem, sadzą, smołą, spalinami i surowcami

gumowymi? TAKI_I, NIE I_I

5. Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu cukrzycy? TAKI_I, NIE I_I

6. Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu przewlekłej niewydolności nerek? TAKI_I, NIE I_I

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 17. Czy określiłby Pan/Pani swój stan odżywienia jako niedożywienie? TAKI_I, NIE I_I

8. Czy leczy się Pan/Pani z powodu chorób krwi? TAKI_I, NIE I_I

9. Czy pali Pan/Pani papierosy? TAKI_I, NIE I_I

10. Czy nadużywa Pan/Pani alkoholu? TAKI_I, NIE I_I

11. Czy jest Pan/Pani uzależniony od narkotyków? TAKI_I, NIE I_I

12. Czy w ostatnim czasie wystąpiły u Pana/Pani następujące dolegliwości?:

a) przewlekły kaszel (utrzymujący się ponad 3 tygodnie) TAKI_I, NIE I_I

b) krwioplucie, duszność, osłabienie, stany podgorączkowe, ból w klatce piersiowej, nocne poty, kaszel

TAKI_I, NIE I_I

c) nawracające zakażenia układu oddechowego TAKI_I, NIE I_I

d) nastąpiła utrata wagi ciała (> 6kg w przeciągu miesiąca) TAKI_I, NIE I_I

13. Czy przyjmuje Pan/Pani leki osłabiające odporność np.: leki immunosupresyjne, sterydy? TAKI_I, NIE

I_I

..............................…………………………………………..............................…………………………

data i podpis świadczeniobiorcy

Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych:

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie

przekazanych przeze mnie danych dla potrzeb realizacji świadczeń profilaktyki gruźlicy

..............................…………………………………………..............................…………………………

data i podpis świadczeniobiorcy

LEGENDA:

ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ „TAK” w pytaniach 2c, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12d, 13, CZĘŚCI

WŁAŚCIWEJ ANKIETY - 1 PKT,

ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ „TAK” w pytaniach 2a, 2b, 3, 7, 12a, 12b, 12c, CZĘŚCI WŁAŚCIWEJ

ANKIETY - 2 PKT.

LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH PRZEZ ŚWIADCZENIOBIORCĘ

Poziom ryzyka zachorowania na gruźlicę w skali punktowej:

24 -10 podwyższone

9 - 1 umiarkowane

Wynik oceny na podstawie ankiety

U pacjenta stwierdzono podwyższone ryzyko zachorowania na gruźlicę (uzyskał > 9 punktów) i został

skierowany celem dalszej oceny stanu zdrowia do lekarza poz, na którego liście świadczeniobiorców się

znajduje.

(adres Poradni) …………………………………….……………………………………………………...

TAKI_I, NIE I_I

..............................………………………………………..............................…………………………

Data, oznaczenie pielęgniarki poz

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 7 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

INFORMACJA O SZKOŁACH, Z KTÓRYMI ŚWIADCZENIODAWCA NAWIĄZAŁ WSPÓŁPRACĘ I CHARAKTERYSTYCE POPULACJI

UCZNIÓW OBJĘTYCH W TYCH SZKOŁACH ŚWIADCZENIAMI PIELĘGNIARKI LUB HIGIENISTKI SZKOLNEJ

Oznaczenie świadczeniodawcy

składającego wniosek o zawarcie umowy

Lp.

Nazwa i adres i

REGON szkoły, z

którą

świadczeniodawca

nawiązał

współpracę w celu

udzielania w niej

świadczeń w

zakresie POZ:

świadczenia

pielęgniarki

szkolnej

Charakterystyka populacji uczniów objętych opieką Świadczeniodawcy

w tym:

Typ i

rodzaj

szkoły

Liczba

uczniów

w szkole

ogółem

liczba uczniów

objętych opieką

przez

świadczeniodawcę

ogółem

liczba

uczniów w

klasach

sportowych

liczba uczniów z

niepełnosprawnością

typu A2

liczba uczniów z

niepełnosprawnością

typu B2

liczba uczniów z

niepełnosprawnością

typu C2

Oznaczenie i

data

podpisania

porozumienia

przez

dyrektora

szkoły

........................................................................................

Oznaczenie świadczeniodawcy lub osoby reprezentującej świadczeniodawcę

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Objaśnienia:

1 Typy i rodzaje szkół:

2,5 roku;

Typ I – szkoła podstawowa, liceum, liceum profilowane - bez nauki w warsztatach w szkole, szkoła artystyczna, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż

Typ II – szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole albo szkoła sportowa

Typ III – szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży

2 Typy niepełnosprawności uczniów:

A – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, sprawni ruchowo; słabowidzący i niedowidzący; słabosłyszący i niesłyszący; przewlekle chorzy

(wymagających dodatkowych świadczeń zdrowotnych w czasie nauki w szkole) (w tym osoby w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)

B – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i sprawni

ruchowo

C – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym i niepełnosprawni ruchowo

Uwaga! W przypadku Zespołu Szkół informację należy przekazać odrębnie dla każdej ze szkół wchodzących w skład Zespołu.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 8 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

WNIOSEK O AKCEPTACJĘ REALIZACJI TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ

(na odległość tam i z powrotem, powyżej 120 km)

.........................................................

Dane osoby wnioskującej

(imię i nazwisko, adres, nr telefonu)

................................................................

(Oznaczenie świadczeniodawcy z nr umowy z NFZ)

Zwracam się o akceptację realizacji przewozu w ramach transportu sanitarnego w POZ dla

…………………………….………………………………., numer PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I,

zamieszkałego w: ………………………………………………………………………………………………

znajdującego się na liście świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz:

.………………………...................................................................................................................

(imię i nazwisko lekarza)

celem przewiezienia do

..…………………………………………………………………………………………………………

i z powrotem*, w związku z zakończeniem/ koniecznością kontynuacji* leczenia.

Uzasadnienie wniosku

……………………………………………………………………………………………………………

.................................................... ....................................................

Miejscowość, data czytelny podpis osoby wnioskującej

Załączniki:

zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych*

zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej*

Potwierdzam zasadność realizacji świadczenia transportu sanitarnego we wskazanym powyżej

zakresie oraz wskazuję, jako realizatora przewozu

…………………………….…………..…………………………………………………………………

(Dane świadczeniodawcy realizującego transport sanitarny z nr telefonu)

.................................................... ....................................................

Miejscowość, data Oznaczenie lekarza POZ

Data akceptacji wniosku w OW NFZ

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1.................................................... ....................................................

Oznaczenie przyjmującego

wniosek w OW NFZ

*niepotrzebne skreślić

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 9 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

Wzór

Indywidualny Kalendarz Szczepień (IKSz)

nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej

nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON

podmiotu wraz z nr kontraktu

Nazwisko i imię,

nr PESEL

lub nr

dokumentu

tożsamości - w

przypadku osób

nie

posiadających nr

PESEL

Data urodzenia

dzień miesiąc rok

nazwisko imię

.................................................................................................................

PESEL

.................................................................................................................

…….-…….-………

Zalecone szczepienia ochronne

(należy wypełnić obligatoryjnie, w oparciu o wymagania określone dla realizacji PSO w Polsce oraz ChPL

szczepionek)

Typ szczepienia/

szczepienie przeciw

Kolejność dawkowania

w przyjętym schemacie

Nazwa

szczepionki

Planowana data

szczepienia/miesiąc/rok

szczepienia dziecka

Uwagi/Rekomendowana nazwa

szczepionki lub jej rodzaj

Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych

(po ocenie stanu zdrowia pacjenta, zapoznaniu się z dostępną dokumentacją medyczną)

Szczepienie przeciw Data stwierdzenia Data

ustania

Rodzaj przeciwwskazania Podpis lekarza kwalifikującego

Niepożądane odczyny poszczepienne

(jeśli wystąpiły/można ustalić)

Po jakiej szczepionce Po jakiej szczepionce

Rodzaj odczynu Data

wystąpienia Nazwa Data

szczepienia

Rodzaj odczynu Data

wystąpienia Nazwa Data

szczepienia

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Uwagi lub zalecenia lekarza

…………………….……….dnia ....................................

(miejscowość)

................................................................................

(pieczęć i podpis lekarza)

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 10 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

Świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - Pobranie materiału z szyjki

macicy do przesiewowego badania cytologicznego

Informacje ogólne:

1. Rozmaz cytologiczny w ramach skryningu może pobierać położna poz posiadająca kwalifikacje

określone w przepisach dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych,

wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.).

2. Świadczenie wykonywane jest u zgłaszających się do badania w Programie kobiet w wieku określonym

w przepisach dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanych na

podstawie art. 31d ustawy. Świadczenie, może być wykonane przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę na

realizację świadczeń położnej poz, niezależnie od złożonej przez świadczeniobiorcę deklaracji wyboru, o której

mowa § 2 ust. 1 pkt 7 zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w zakresie dotyczącym położnej poz.

3. W przypadku pacjentek leczonych z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy po zakończeniu

kontroli onkologicznej (decyzję podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne) ponownie zostają objęte

skryningiem cytologicznym.

Wykonanie świadczenia obejmuje:

1. Zarejestrowanie pacjentki w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP)

z jednoczesną weryfikacją kwalifikacji do objęcia skryningiem, nie później niż w dniu wykonania badania, oraz

wypełnienie ankiety w SIMP.

2. Pobranie materiału do badania przy użyciu jednorazowego wziernika i jednorazowej szczoteczki

umożliwiającej pobranie wymazu jednocześnie z tarczy części pochwowej oraz z kanału szyjki macicy.

W przypadku, kiedy próbka nie nadaje się do oceny mikroskopowej, świadczeniodawca zobowiązany jest

poinformować o tym pacjentkę i ponownie pobrać materiał do badania. Dopuszcza się odsetek rozmazów

nienadających się do oceny na poziomie 3%. W przypadku przekroczenia w/w parametru, Oddział wojewódzki

Funduszu zaleca usunięcie nieprawidłowości, a w razie niewykonania zaleceń w ciągu 3 miesięcy może

rozwiązać umowę ze świadczeniodawcą w przedmiotowym zakresie świadczeń położnej poz.

3. Rozprowadzenie pobranego materiału na całej powierzchni szkiełka podstawowego i jego utrwalenie

(cytofix lub alkohol 96%).

4. Opisanie wykonanego rozmazu w sposób umożliwiający identyfikację kobiety w SIMP, np. w oparciu

o nr badania nadany przez SIMP lub nr PESEL pacjentki, oraz wysłanie badania do pracowni diagnostycznej

wyłonionej przez Fundusz w drodze postępowania poprzedzającego zawarcie umów na realizację etapu

diagnostycznego Programu profilaktyki raka szyjki macicy (po zakończeniu procedur konkursowych Oddział

wojewódzki Funduszu właściwy terytorialnie dla siedziby świadczeniodawcy zobowiązany jest udostępnić listę

pracowni realizujących etap diagnostyczny Programu).

5. Przeprowadzenie edukacji pacjentki w zakresie prewencji nowotworów szyjki macicy.

6. W przypadku nieprawidłowego wyniku badania, w sytuacji nie zgłoszenia się pacjentki po jego odbiór

w ciągu 3 miesięcy - obowiązkowe jej wezwanie po odbiór wyniku badania i jego wydanie wraz z decyzją, co

do dalszego postępowania. W sytuacji konieczności weryfikacji wstępnego rozpoznania, skierowanie do

odpowiedniej placówki realizującej świadczenia zdrowotne w ramach Etapu pogłębionej diagnostyki

Programu.

7. Zalecenie postępowania w przypadku prawidłowego wyniku badania, w tym:

1) zalecenie ponownego zgłoszenia się na badanie po trzech latach w przypadku braku czynników ryzyka;

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 12) zalecenie wcześniejszego badania cytologicznego (po 12 miesiącach) w ramach Programu

w uzasadnionych przypadkach, w szczególności w przypadku kobiet zakażonych wirusem HIV,

przyjmujących leki immunosupresyjne oraz zakażonych wirusem HPV - typem wysokiego ryzyka.

8. Wpisanie zaleceń dla kobiety odnośnie dalszego trybu postępowania w aplikacji SIMP.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 2Załącznik Nr 11 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

Warunki realizacji świadczeń położnej poz w opiece nad kobietą w przebiegu prowadzenia ciąży

fizjologicznej

Świadczeniami położnej poz w opiece nad kobietą w ciąży fizjologicznej mogą być obejmowane kobiety od

momentu rozpoznania ciąży do chwili wystąpienia wskazań medycznych zobowiązujących położną do

skierowania ciężarnej pod opiekę lekarską w poradni ginekologiczno-położniczej albo opiekę szpitalną. Po

objęciu pacjentki opieką lekarską w poradni ginekologiczno-położniczej albo opieką perinatalną II lub III

poziomu referencyjnego, ponowne objęcie pacjentki opieką położnej poz w przebiegu prowadzenia ciąży

i rozliczanie świadczeń w tym zakresie, nie jest możliwe.

W celu realizacji świadczeń położnej poz w opiece nad kobietą w ciąży fizjologicznej, zgodnie z zakresem

i wymogami wynikającymi z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie

standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej z dnia (Dz. U. z 2023 r.. poz. 1324) świadczeniodawca

zapewnia we współpracy z innymi komórkami organizacyjnymi, lub na podstawie umów podwykonawstwa:

1) wykonywanie u pacjentek objętych opieką, badań laboratoryjnych i mikrobiologicznych,

wyszczególnionych w części II załącznika do ww. rozporządzenia, wykonywanych w medycznym

laboratorium diagnostycznym wpisanym do ewidencji Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych;

2) wykonywanie badań ultrasonograficznych narządu rodnego, zgodnie z wymogami określonymi dla poradni

ginekologiczno-położniczych w przepisach rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz rekomendacjami Polskiego

Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP);

3) w czasie 24-26 i 38-39 tygodnia ciąży oraz w przypadku wystąpienia patologii ciąży zapewnienie

konsultacji lekarza położnika.

4) w przypadku wystąpienia wskazań medycznych, wykonanie Holtera RR.

Świadczenia udzielane są w odpowiednio wyposażonym gabinecie położnej poz umożliwiającym ich

realizację zgodnie z obowiązującymi standardami.

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Załącznik Nr 12 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

Dane Wnioskującego:

Nazwa: …………………………………………….

adres: ………………………………………………

nr telefonu: ………………………………………..

Nr NIP: …………………….………………….......

Nr REGON: …………………….……………........

1. Oświadczam, że jestem*:

1) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez …………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… ,

2) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez …………………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

3) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania

świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

nie dotyczy**

2. Oświadczam, że jestem wpisany do*:

Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….…….. .

nie dotyczy

3. Oświadczam, że jestem wpisany do*:

Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

nie dotyczy

.................................................... ....................................................

Miejscowość, data Wnioskujący***

* właściwe zaznaczyć

** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146,

z późn. zm.) nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ww. ustawy

*** kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Załącznik Nr 13 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO

Dane Wnioskującego:

Nazwa: ……………………………………………..

adres: ……………………………………………….

nr telefonu: …………………………………………

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z warunkami zawierania umów oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonymi

w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3 ) posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

4) w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do korzystania ze:

a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

5) będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach

i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 3-4;

6) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

7) spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki

zdrowotnej;

8) dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

9) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U.

z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.).

................................................... ....................................................

Miejscowość, data Wnioskujący*

* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Załącznik Nr 14 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

……………………………………

Oznaczenie świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

SKIEROWANIE DO POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ/PSYCHOLOGA*

ZWIĄZANE Z ROZPOZNANIEM U CIĘŻARNEJ WADY ROZWOJOWEJ PŁODU

Dane świadczeniobiorcy (ciężarnej):

Imię i nazwisko

…………………….…………………………………………………….……………...………........................

Numer PESEL: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Adres zamieszkania:

……………..…………………………………………………………………….………………………..…..…

…....…………..…………………………………………………………………….………………………..Ro

zpoznanie lekarskie (w języku polskim) z podaniem kodu klasyfikacji ICD 10:

……………..…………………………………………………………………….………………………..….

Zalecenie lekarskie:

...............................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...........................................................

.................................................... ....................................................

Miejscowość, data Oznaczenie lekarza ubezpieczenia

zdrowotnego

*Niewłaściwe skreślić

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Załącznik Nr 15 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

OŚWIADCZENIE o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń,

wynikających z aktualnych przepisów

Oznaczenie świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu Świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki

konieczne do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie*:

1) świadczenia lekarza poz,

2) świadczenia pielęgniarki poz,

3) świadczenia położnej poz, w tym:

a) świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy,

b) świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;

4) świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej,

5) świadczenia transportu sanitarnego w poz,

6) koordynacja opieki- zadania koordynatora

7) świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej

a) grupa dziedzinowa – Diabetologia

b) grupa dziedzinowa – Kardiologia

c) grupa dziedzinowa – Endokrynologia

d) grupa dziedzinowa – Pulmonologia

e) grupa dziedzinowa - Nefrologia

obowiązujące w okresie

rozliczeniowym ..........…………………………………………….

dd-mm-rrrr – dd-mm-rrrr

wynikające z aktualnych

przepisów**

.......................................... ..........................................

Miejscowość, data Wnioskujący***

* niepotrzebne skreślić

**w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.).

***kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 1Załącznik Nr 16 do zarządzenia Nr 22/2025/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 marca 2025 r.

WNIOSEK

Dane Wnioskującego

Nazwa: ……………………………………………..

adres: ………………………………………………

nr telefonu: …………………………………………

Nr NIP: …………………….……………………….

Nr REGON: ………………………………………..

Składam wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, na

okres …………………………………., w miejscach udzielania świadczeń i zgodnie z zakresami świadczeń

w tych miejscach, określonymi w realizowanej aktualnie umowie

nr ……………………………………………………….. .

I. Oświadczenia:

1. Oświadczam, że jestem:

1) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez ……………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… ,

2) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego

przez ……………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

3) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania

świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

nie dotyczy*

2. Oświadczam, że jestem wpisany do:

Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem ……………………………………..;

nie dotyczy*

3. Oświadczam, że jestem wpisany do:

Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

nie dotyczy*

II. Załączane dokumenty2#) :

1) skan umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki

albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie

pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających

poza zwykłe czynności;

2) skan zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny,

zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności.

III. Informacje:

1) o miejscach udzielania świadczeń,

Id: 7979CCDF-F770-4AF5-9953-B1DDC3A03DB7. Podpisany Strona 12) dotyczące posiadanego sprzętu,

3) o personelu medycznym i harmonogramach jego pracy,

4) podwykonawcach

- zostały złożone w repozytorium dokumentów na Portalu Świadczeniodawcy/SZOI

a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

Wnioskuję jednocześnie o wykorzystanie przez ………………….. Oddział Wojewódzki Narodowego

Funduszu Zdrowia moich dokumentów rejestracyjnych oraz zawartych w realizowanej aktualnie umowie

danych w zakresie pkt III, w celu zawarcia umowy;

IV. W okresie obowiązywania umowy będę miał zawartą umowę ubezpieczenia OC zgodnie z wymogami

obowiązujących aktów prawnych;

V. Jednocześnie oświadczam, że:

1. zapoznałem się z warunkami zawierania umów oraz przyjmuję je do stosowania;

Program

MOJE ZDROWIE

Program profilaktyczny dla osób powyżej

20. roku życia

Chcę skorzystać!

Zadzwoń do nas lub przyjdź się umówić.

R-ce, Parkowa - tel. 17 22 27 421

Siewierskiego - tel. 17 722 20 15

Wielopole Skrz. - tel. 17 22 14 816